首页 -> 2008年第1期
医道与医术
作者：蔡 进
近代以来，中医面临着西医的冲击，可谓打了一个大败仗。这不能简单地用西方的“知识霸权”来解释（当然也不能排除这一因素）。毕竟，这个世界上的大部分人既不是狂热的“西方主义者”，也不是狂热的民族主义者。在生死攸关之际，他们主要看重的还是疗效。周作人曾在回忆录里说过一个故事。民国初期，钱玄同在北京的黄包车夫当年曾是义和团运动的参加者，“但是其时已经是热心的天主教徒了”。原因呢？是“他们的菩萨灵，我们的菩萨不灵嘛”。在国人的眼中，菩萨的灵验程度，比菩萨的出身要重要得多。无可讳言，西医来到中国，使许多中医束手的问题迎刃而解，挽救了一大批人的生命。这才是西医能够树立自己地位的根本原因。不承认这一点，中医就不可能反思自己败在何处，也就永远不可能重新确立自己的地位。
毫无疑问，在今日武断批判中医的人中，不乏以“科学”代言人自居者，将各种自己不懂的知识系统一棍子打死，归入异端。这种态度不能不使人怀疑其言论与知识的讨论无关，另有用意。不过，在抗拒这种学霸的同时，我们也不必非要陷入相反的泥淖。坦率地说，身为一个“中医”，我以为目前的中医面对的最大危机不是外来的，而是内在的。正如贾谊所说，“灭六国者，六国也，非秦也”。中医落到今天这个地步，一定程度上可谓是咎由自取。这一百多年来，中医一直在为自己的生存问题进行一种更多地具有社会学意义上的抗争，但如果到了今天，中医界仍然不能反躬自省，不从知识本身，而只是从生存环境上想出路，恐怕最终仍不能摆脱灭亡之道。
实际上，中医的衰退并不自近代始。在我看来，它至迟可以追溯到明代，其表征之一便是公元一五八九年明代医家方有执在《伤寒论条辨》中把张仲景称为“医圣”，并得到后世医家的认可，以至于今日仍有学者将《伤寒论》视为中医的“枕中秘籍”。然而，也正是这样一个试图“挽救中医”的举动，更深层次地暴露出中医的“内伤”。这样说当然不是要否认张仲景的历史地位。我曾经用了五年时间学习《黄帝内经》（以下简称《内经》）和《伤寒杂病论》（以下简称《伤寒论》），几乎读遍“伤寒论”的各家著述。但是，要正确认识张仲景的医学地位，便不能将其人其书抽离其具体的时代环境。
张仲景在《伤寒论》的序中明白指出，他是针对伤寒在当时流行的时疫而立法制方的。时疫具有传染性、流行性、突发性，是外邪侵害人的身体造成的人体机能失常现象。这和我们现在通常遇到的慢性疾病有着本质的不同，后者往往涉及脏腑之间和经络之间的变化，常是多脏腑和多经络共同作用所造成的，比起伤寒来，其病理机制要复杂得多。当然，我们也看到，自古以来有很多伤寒大家灵活运用伤寒论的处方治疗不少慢性疾病，也取得了很好的效果。但这是否即意味着伤寒论可以推诸四海而皆准呢？通过阅读大量医案，我明白了他们解决的多数只是症状，并未从根本上解决病理问题。实际上，伤寒在六经传变中所产生的病理机制和慢性疾病有相似之处。比如小青龙汤便是针对寒饮伏肺引起的咳喘。一些慢性哮喘病人在病程的某个阶段具有相同的病理机制，在临床上是可以使用的。但更重要的是，慢性疾病实际上是多种病理机制导致的，解决了寒饮伏肺这个机制，只是完成了一个工序，还有很多问题要解决。
张仲景是很伟大的医家，他对伤寒的认识既深刻又严谨，千古以来无出其右。但是，《伤寒论》乃是外感总论。不明白它所讲的道理和针对的具体问题，而只是将其治疗方案盲目推广，用来治杂病，甚至癌症、高血压等，与其说是对张仲景的推扬，倒不如说是对他的背离。这恐怕也就是真理往前迈了一步而成为谬误。
进一步，对张仲景的误解不仅仅是如何对待治疗方案的问题，而涉及更深层次的中医思维方式（这本身又和对中医的正确认识有关）。中国传统文化讲究道、术之分。道是形而上者，术为形而下者；道是总的原理，术是具体运用。不知道则无以知术。中医亦然。众所周知，中医源于《内经》，其核心是人与自然的联系，以及在此基础上人的内在脏腑气机的转化、阴阳盛衰和病理的变化。多年的研习使我认识到，《内经》所云实与道和禅机一样让人难以领悟，更不可能加以标准化和大众化。武侠小说中常说，最高水平的剑客心中虽无招而能胜有招，盖得道也。医道也是如此。它要求医生心中无招无式，一随着具体病情的演化而推理制定具体而灵活的治疗方案。但正如古来剑客得道者寥寥无几，这种医道之学也是很难加以模式化和形象化的，因而自始就注定不为多数人所掌握，无法成为中医主流。既然无招无式，便难以著书立说，更多的是凭借医生的悟性与临床经验基础上的揣摩深思而得。
从治疗手段上讲，《内经》所述多以望诊和脉诊所得为第一手资料，问诊只是对此加以印证和完备而已。然而，获得第一手资料所需功力是多数医生难以做到的，后面的推理就更是无从说起。于是在中医界就开始产生了另一种思路：把临床的症状加以筛选和归纳，根据主要症状，运用阴阳、八纲、脏腑经络辩证而处以方药。这种方法与近代的医学思路实已极为相似。但是这一看似正确的方法其实存在很大问题。我们知道，首先，同样的症状往往是不同病因的表现，针对症状下药，而不从病因入手，极有可能误诊。其次，很多慢性病在一般情况下是没有症状表现的，有些症状只是慢性病的急性发作。因此，解决了症状不等于治好了慢性病。正是这种症状学的思维方式领导中医走上了一条衰落之路。
医道衰落的另一个标志是中医的派别化。实际上，真正的医学是不应该分派的。中医最可宝贵的一个传统就是它的整体观，也就是从一个全局的立场上思考问题。所谓的“派”起初是医生对某一点认识的深刻化，而后进一步将此认识发扬光大，就对某种诱因产生的疾病形成了认识。但如上所述，各种派别的理论其实均只是对一时之症的认识，如果脱离具体的时空条件，一味地强调运用某一派别的理论解决问题，便很有可能导致整体观的丧失。同样具有怕冷的症状，其根源既可能是阴虚，亦可能是阳虚，表现将其放在整个身体的小环境甚至病人生存的大环境下，才能得出正确的结论。如果孤立地根据几个症状来判断，只能导致治疗的混乱。
实际上，除了少数杰出的医家，多数中医所针对的都只是症状。中医多有以症状列为病名者，如头痛、腹痛、胃脘痛、自汗、盗汗、失眠等，便证明了这一点。这说明传统中医对病的认识是非常模糊的，意味着它存在着很大的漏洞。当然，限于近代以前人类的知识水平和技术手段，应该说传统中医的症状学在那个时代是很先进的，相比起来，西医在解剖学形成之前对疾病的认识是无法和中医相比的。但是，随着西医的近代化，其直观的具体的诊断治疗方法便给传统的模糊医学带来很大的冲击。在这种情况下，许多中医的革新派想把中医的症状学判断和西医的疾病诊断结合起来，如把糖尿病归为消渴。孰不知这种结合是非常可笑的，因为糖尿病初期并不一定有症状，而消渴也并非都是糖尿病。
除了思维方式上的原因，中医衰落也有其社会的背景。中国虽有“上医医国”的古训，但在实际生活中，医生的生活地位并不高。对于许多人来说，行医只是在科举落第的情况下，无可奈何的一种糊口手段。晚清时候，曾有日本医家到中国来，其本意是寻找“儒医”，却发现在中国，“儒医”已是凤毛麟角，更不要说通医道者了。大多数人只是背诵一些汤头歌诀，掌握几个药方而已，看病近乎瞎猫遭遇死耗子，全凭运气。在清代编成的《笑林广记》中，记载着大量有关庸医的笑话，绝非刻意的污蔑。
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