>>> 2003年第3期
向虚高药价开刀
作者：吉彦波
除了就医时的切身体验之外，一些统计数据似乎也能证明这个结论：
目前药品费用占卫生费用的５０％以上，而欧美国家的此项比例则不及２５％。
中国的药价真的太高了吗？一些专家提出的观点却是：目前中国药品价格基本上与国际接轨，而国内医疗服务的价格还处在一个比较低的水平，由此形成了强烈的反差。再加上“不合理用药”、“药品虚价过高”因素，使得药品费用支出在个人医疗费用中占的比重过大，成了社会关注的焦点。
郎中成了药贩子？
药品，是一种特殊的商品。
其特殊性在于：使用这种商品的消费者需要医生的指导，这样病人和医生之间就形成了一种委托—代理关系。在这种关系下，病人处在被动地位，而医生在药品的销售、使用中毫无疑问起着非常关键的作用。
专家提供的数字印证了这一关系。药品包括处方药和非处方药，其中前者的市场份额约占８５％，非处方药仅占１５％左右。在目前医与药合业的情况下，医院的药房几乎扮演了药品销售垄断者的角色。
目前在医院的收入构成中，药品收入大致要占半壁江山，经济落后地区的医院这一比例更高，有的甚至高达７０％到８０％。除了药费收入，医疗服务收入占到医院收入的４５％左右，财政补助为５％左右。财政收入无法支撑医院的运转和发展，如此一来，医院不会在占主要收入来源的药品上有真正的让利行为。要让医院在自主盈利和药品降价两者之间均衡的话，医院无疑会更多偏向前者。
复旦大学公共卫生学院卫生经济教研室、药物经济学研究与评估中心陈文博士认为，在现有以药养医的政策取向下，在药品的价格上国家给了医院药房１５％—２５％的利润空间（陈文博士称此为“夹层”），再加上医药生产企业给医院的折扣，整体利润就相当可观了。只有把这个“夹层”打掉，药品供求关系才会通畅，药品的价格才会真正降下来。当然，在打掉这个“夹层”之后，国家必须制订相应的补偿机制，提高医疗服务价格就是一种比较现实的选择。
现阶段有关部门已经推行医院药品收入、支出两条线管理，药品收支结余上缴卫生行政部门，纳入财政专户管理，合理退还，用于弥补医疗成本、卫生服务、预防保健等卫生支出。陈文指出，这种政策的出发点当然是好的，但在制度设计上存在欠缺：这一办法的目的是要切断医疗机构和药品销售之间的直接经济利益联系，但测算确定各医院的返还比例并不容易，卫生行政部门直接介入利益重新分配，容易产生腐败。而实际上，一些医院已经有了应对办法，比如在药品批发企业或药品生产企业的“配合”下，夸大药品的实际进价，达到减少上缴的目的，而批发商或生产商则以费用支出的方式（如销售费用、管理费用等）向医院转移利润。
医、药分家是不是解决药价居高不下的真正关键？这是一个值得我们思考的问题。一些专家认为，国际上也有不实行医药分家的成功范例，要解决问题，还是要从改变“以药养医”的政策入手。
何妨拆东墙补西墙？
北方寒流来袭，金波女士带着咳嗽不止的女儿上一家儿童医院就诊。排了半小时的队，诊疗才不过５分钟，在医生埋头写处方时，女儿对妈妈说：我长大了也要当医生！没想到那位女大夫抬起头来，很认真地对她说：不要当医生，当医生实在太辛苦……
实际上，在一些城市中目前报考医学专业的人数年年下降。一些家长和考生都认为这个职业的投入与产出不成比例。异常严格和漫长的学习过程，终身的自我充电一刻不敢懈怠，毕业后三班倒的工作节奏，每天候诊室门口的长队……而诊断一例小儿流感，一般的挂号诊疗费只有寥寥数元，几乎只是药价的零头，更令医生们感到自身的价值难以体现。如果药价能够适当下降，而医疗服务的收费适当提高，“跷跷板”放平一点，医生们的心态无疑会好一些。
对于病人来说，花在药费上的钱减少了，花在医疗服务上的钱却多了，是不是等于“换汤不换药”呢？药物经济学专家算的却是另一笔账：
资源更多投向医疗服务，医生会更加关注自己的本职工作，为患者提供更好的医疗服务；与此同时，由于药费不再是至关重要的利润之源，目前在用药过程中的诸多怪现象就有可能得到缓解或根治。即使病人看病的总体费用没有大幅度下降，如果“拆东墙补西墙”，将部分药品支出转移到医疗服务上，结果很可能会大不一样。陈文博士认为，这就是药物经济学中成本—效用理论：花费同样成本的前提下，效用会更大。
事实上，一些私人诊所已经在很娴熟地运用这种资源重新配置的技巧。城乡接合部一家私人诊所的负责人说出了他的生意经：诊疗免费，药品价格比医院稍贵。这样反其道而行之的定价策略针对城市流动人口，效果十分明显。不少患病的民工和商贩说，本来有些小毛小病，常常自己扛着，如今既然诊疗免费，大多数的人就会选择上门求医了。
竞争，谁是获益者？
２００１年１月，国家开始对处方药和非处方药（ＯＴＣ）进行分类管理，药品零售市场面临着新的发展机遇，ＯＴＣ零售市场在这两年都呈旺盛的增长势头。有关专家预计到２００５年可望达到６００亿元的市场份额，２０２０年我国将成为全球最大的ＯＴＣ销售市场之一。
而按照中国入世后对医药行业的承诺，从２００３年１月１日开始，药品分销服务将逐步向外资开放，外资可以从事包括批发、零售、特许经营等形式的药品销售活动，同时取消每个地方对此类企业数量的限制。
国家药品监督管理局高层也曾公开表示，“全国目前医药零售企业仅１２万家，要让老百姓买药方便，今后零售药店可以发展到３０００万家！”从１２万到３０００万，这给了药品零售市场以非常大的想象空间，于是２００２年成了药品流通领域非常关键的一年。不但老牌的药品流通企业开始跑马圈地，就是原来的制药巨头三九、丽珠等也纷纷开始涉足药品零售行业，加上国外药品零售业巨头对中国市场的虎视眈眈，中国分散的药品零售市场势必面临着重新整合和调整，毛利率２０％的现象将难以重现。
引入竞争，无疑会给消费者带来更多利益。随着药品零售市场逐步开放，各地“平价药店”层出不穷，但竞争过程中已经出现各种不和谐音符，最近发生在武汉的多家平价药店被砸事件更是让人瞠目结舌。作为卫生监管部门的湖北省药品监督管理局不得不出面干涉，并发出了一纸禁令，要求各零售药店不得使用“平价”、“特价”、“超市”等字样冠名或进行其他宣传。
可以看出，药价纷争已经开始撼动一些利益集团的“点钞机”。陈文博士认为，时间越往后拖，那些既得利益者就越来越不肯放手，改革的难度会越来越大，因此高价药品问题需要早日“手术”。
（荐自《新民周刊》２００２年第４５期）
责编：子丑插图：方园