>>> 2003年第1期

“术前公证”能避免医疗纠纷吗

作者：胡　泊

　　首例术前公证 一石激起千重浪
　　
　　近年来，医疗纠纷逐渐增多，既损害了医务人员的社会形象，又给医院管理带来了诸多麻烦。２０００年，一位先天性严重眼疾患者，一只眼早已失明，另一只眼视网膜剥离、出血，如果不立即进行手术就会失明。该患者跑了多家医院求治，但因医疗风险太大，医院不愿为其手术。在患者及其家属的苦苦恳求下，江苏省锡山市医院决定为其做手术。尽管患者家属一再表示，如果手术失败不会追究医院的责任，但该医院坚持与患者签订了一份医疗协议并由公证处公证。
　　一石激起千重浪，继江苏省锡山市医院为了减少纠纷想出了先公证后做手术的办法后，四川等地医院也纷纷仿效。成都市某大医院借鉴江苏的经验，拟实行在危重病人被推进手术室之前，医院与家属先签订一份相关协议，协议规定“医院按正规治疗方式操作，如手术中出现意外情况，医院概不负责＂。然后经过公证处公证，协议即可产生法律效力。
　　安徽省肥东县护城乡鲁岗村村民蔡某，４年前因左胫骨上端疼痛难忍，被医院诊断为“骨化性纤维瘤”，并进行了“病灶清除＋植骨术”。尽管手术做过了，但左腿仍然反复疼痛，并逐渐加重，吃一般的止痛药也无济于事。２００２年７月，蔡某住进了安徽省某大医院。
　　蔡某入院后，医院对他进行了细致的检查，最后确诊为左胫骨骨肿瘤术后复发，经过多方会诊，认为此肿瘤可能是良性的，肢体可保留。但由于蔡某左腿已丧失了正常功能，也可以截肢装上假肢。
　　蔡某为了早一点摆脱疾病的折磨，主动找到主管医生，要求为其施行截肢手术。由于医生们对蔡某的病症难以确诊，并建议蔡某转到上海等地大医院接受进一步诊断及治疗，但遭到蔡某拒绝。这种情况下，医院为了避免术后纠纷，建议患者到公证处对手术进行公证。
　　２００２年８月２３日，蔡某及其亲属向安徽省肥东县公证处递交了声明书：“因我左腿患骨瘤，整日疼痛难忍，夜不能寐，经反复考虑，现决定做截肢手术，请医师医治，在正常医疗情况下如出现意外，后果自负。”当天，肥东县公证处根据《民法通则》第５５条的规定，对蔡某递交的声明书进行了公证。这也是合肥地区医疗卫生系统的首次“术前公证”。
　　据北京、上海、山东、河南等地的报道，已在各省市悄然出现的手术公证作为一件新生事物，已引起社会各界的广泛关注。各方的不同反响集中到一个问题，这一招真能避免医疗纠纷吗？
　　
　　医生认为：手术公证可以使我们轻装上阵
　　
　　在上海瑞金医院，首例接受术前公证的是一位患凝血因子缺乏的中年男子，卧床四年不起，每天靠点滴凝血因子来维持生命，腿上一个日渐增大的巨大血肿像是个随时可引爆的“定时炸弹”。虽对手术的风险十分明了，但求生的本能促使他向医生提出了手术切除的愿望。然而，手术中的高风险谁来承担？于是，院方向患者提出希望进行术前公证，患者家属对此十分理解。医生轻装上阵，手术取得了成功。
　　２００１年４月，河南省也实施了首次术前公证。患者董老太的家人和河南省武警总队医院的外科医生在一张公证书上分别签下了自己的名字。董老太今年已经７８岁，患腰椎间盘突出症合并椎管狭窄１０余年，一直采取保守治疗，不久前，董老太病情加重，如果不实施手术，最终将导致瘫痪。但是由于老人的年龄太大，她本人有心肌缺血，如果实施手术则要求病人一直趴着坚持一个多小时，极易压迫心脏，造成心跳骤停而危及生命。河南省武警总队医院在接诊这位病人之后，医生考虑到手术难度太大，怕引起医疗纠纷，不愿贸然做手术。经过患者家属和医生的多次接触，双方最终达成一致，在手术前签订协议并进行公证，共同承担风险。２０日上午，郑州市二七区公证处为双方的术前协议进行了公证，依照双方签订的协议内容，医院保证以最好的设备，最好的医疗和护理技术为董老太服务；患者本人和家属都同意手术；若患者在手术中间出现麻醉意外，术中心跳骤停，术后动脉栓塞等并发症，患者及家属应该表示理解。董老太在４天后接受了手术治疗。
　　有的医生称：“术前公证等于把事后的医疗鉴定提前了，让患者事先知道了可能出现的种种情况，可以说是降低医疗纠纷的有效手段。＂还有的医生说：“术前公证具有行为、事实、文书等方面的法律依据，可以让医生轻装上阵，使技术与潜能得到最大限度的发挥，积极救治病人。”
　　有关人士认为，这样做患者充分知情，对各种可能出现的意外有充分的思想准备。一旦意外发生，能得到病人及其家属的理解，可以消除医护人员的后顾之忧，使得双方共同承担责任和风险，一旦发生原来预料到的并经过公证的意外，医患双方产生矛盾，由具有法律效力的第三者站在公正的立场上进行裁决，易协调分歧。这是解决医患关系紧张的有效方法之一。
　　
　　律师认为：公证不能减少医疗纠纷
　　
　　２００１年８月２２日，山东东营市某单位职工刘志刚，在东营市公证处拿到了与该市人民医院订立的手术协议的公证书。这份公证书公证的是关于刘志刚１２岁的儿子刘伟龙手术风险的内容。患者家属和医院之间对手术的风险进行术前公证，这在山东省还是首例。
　　刘伟龙患有急性淋巴细胞性白血病，仅依靠常规的化疗很难获得长期生存，只有进行造血干细胞移植才有可能好转。患者直系亲属中无组织配型完全相合的供体，但在山东脐血中心找到了组织配型完全相合的供体脐带造血干细胞，因此可以采取脐带造血干细胞移植。资料显示：目前国内脐带血移植仅成功了９６例，成功率在３０％～３５％。而山东省地方医院尚无成功的病例报告。做这种手术，医院方面需冒很大的风险。
　　鉴于这种手术的技术难度高、风险大，结合患者家庭的实际情况，医院方面和患者家属为了明确双方的权利和义务，避免今后出现纠纷，双方签署了一项术前协议书。双方在协议中申明，医院必须具备做这种手术的先进设备和专业队伍，并成立专门的移植医疗小组，聘请国内著名专家亲临医院指导，做到严密观察病情，发现病情变化及时处理；同时，医院必须针对移植过程中可能出现的１０种导致病人直接或间接死亡的情况做好必要的救治措施。若医院因人为因素出现意外，则由医院承担全部责任。作为患者家属，刘志刚有权对医院进行监督，并按时交纳医疗费用。如果医院在手术过程中达到了协议中的规定，并能证明确实不是人为原因，出现了协议中列出的１０种意外情况并进行了必要的救治措施后，病人出现生命危险，患者家属将自愿承担一切后果及责任，不再追究。
　　“患者及其家属主动承担一切后果及责任”，这是手术公证中最常见的条款。但是，“公证并不影响患者日后行使诉讼权利。”龙华律师事务所安律师说，手术前公证其实没有实际作用，因为公证既不能限制患者日后行使诉讼权利，也不能使医生免除被追究医疗事故责任。而且，他还认为，如果医院要求凡是病危的或是重大的手术都必须要公证，那么实际上它是利用患者急于手术之机迫其签约，所签条款没有法律意义。
　　北京法度律师事务所律师黄晓认为：对医生和医院来说，救死扶伤是其职能的基本体现，医疗中发生技术事故或责任事故要承担相应的法律责任。这是法律的要求。医患之间不能通过协议的方式来免除一方的过错责任，更不应该披上“公证”的法律外衣。
　　一些公证处也表示，术前公证尚需法律论证，他们不会把它当做日常公证项目。
　　
　　患者认为：术前公证是不平等条约
　　
　　河北保定依棉厂一位女职工曾写信给首信律师事务所的律师，说她父亲前段时间得急病住院，需要动手术，医院在动手术前，拿出一份协议，上面详细写明了手术中可能出现的风险。最后还有一句话，如果手术中出现意外，医院概不负责，要求家属在协议上签字，并要求对该协议做公证。她说她们家属认为协议非常的不公平，“公证书应体现双方的权利义务，但是这份公证书却没有体现出医院应该承担哪些责任。” 因此她们不肯签字，可不签字医院就不动手术，救命要紧，最后只好违心地签了字。
　　一位曾动过外科手术的张先生很担心地说：“每个人都应当为自己的过错承担责任，医院直接关系到病人的生命安全，当然更应当承担其责任。但是，有了这样的协议，医院岂不是可以找借口推脱责任了吗？医院应以救死扶伤为宗旨，要求急重症病人先公证后手术，从时间上讲不太可能。抢救生命需争分夺秒，而公证需要到公证处经医患双方签订协议然后实施；即使是公证员到医院现场办公，也需要一定的时间，不利于抢救病人，也不符合救死扶伤的原则。如果手术前先要花时间公证，这可能会延误最佳手术时机，对患者不利。记者在医院随机采访了一些病人，大多数人认为术前公证对医生有利，表示不会主动要求公证。
　　“公证”在法律上只是起到加强证据的法律效力的作用，公证的协议首先是要合法的。医患协议中出现医院“概不负责”的用语，并不合法。利用患者急于手术之机迫其签约更有“乘人之危”之嫌，“乘人之危”的协议在法律上是无效的。事实上，“公证”并不能减少医患纠纷，却有可能减轻医务人员的责任心。此外，这种不公平、不合法的公证还有可能激化医患矛盾，让患者对医生医院产生不信任，引发恶性暴力事件。
　　如医院在那位女士的父亲必须要做手术的情况下，要求其亲属签字，而这时的亲属是不得不签的，医院的行为属于乘人之危，根据法律规定其亲属可以要求撤消该协议，那么患者的亲属与医院签订的这份协议就等于没有签；如果医院在手术中有重大过失的情况，致使那位女士的父亲发生严重的损害，医院并不能依据该协议免除其中的责任。
　　
　　减少医疗纠纷应从医院自身入手
　　
　　《中华人民共和国执业医师法》第三章“执业规则”中第２４条规定：“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。”在该法第五章法律责任中第３７条规定：“由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停６个月以上、１年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。从以上法律条文来看，医院对急危重症病人采取“先公证再手术＂的有附加条件的救治是违背“医师法＂的。
　　然而，在目前医患矛盾日趋尖锐、纠纷不断的状况下，“术前公证＂这一做法在我国的出现有其必然性，它实际上是在目前医疗纠纷日益增多、医患双方相互信任度不足的情况下产生的无奈之举。也有人认为，我国已加入ＷＴＯ，国外的相关做法是值得借鉴的。国外危重病人在治疗前也会采取请律师或起草一些具有法律性质的文件等，医师才开始治疗。但“术前公证”只能用于病人病情严重、手术风险大、成功率不高，而患者强烈要求手术，医生经努力有可能手术成功者，具有其特殊性，不宜普遍推广。
　　北京朝阳医院李宁副院长认为：要减少纠纷，缓解矛盾，医务界应该从自身做起，首先要规范自身的行为，尊重病人的权益，改善医疗服务，主动接受患者的监督。据李副院长介绍，以前医生在手术前交待手术事宜时，往往简单、生硬，不太注重患者的权益。现在，朝阳医院重新制定了服务规范，手术前要向病人及家属详细交待情况，充分沟通，必要时还要与患者及家属开个恳谈会。虽然这种术前沟通由原来的十来分钟，延长到现在的一二个小时，表面上看是医生多了件麻烦事，实际上是免除了术后的不必要纠纷。这项措施实施半年来，受到了医患双方的认可。
　　朝阳医院的实践证明，手术公证并非是解决医患纠纷的惟一法宝，如果医院及医务人员依法行医，充分保护和尊重病人的各项权益，规范医疗行为，就可以减少纠纷，缓解矛盾，更好地为患者服务
　　“术前公证”的是是非非，一言难尽哟……