>>> 2003年第8期
是药三分毒
作者：尧多时
作家张家瑞的噩梦开始于2002年3月。此前，他因为经常出现中医所说的：“上火”症状，就诊时在医生的推荐下开始服用“龙胆泻肝丸”。服用后，觉得很对症。此后，他每逢“上火”，必服用此药，断断续续服用了半年多。
病来如山倒，疾病对张家瑞的打击犹如泰山压顶。他发热、头晕、没有力气，腿部还有些水肿。有位朋友提醒他：是不是肾出了毛病?他住进了医院，一检查，被查出患有肾功能衰竭，而且很快就到了必须接受肾透析的程度。
与张家瑞有相同厄运的还有马文祖。马文祖是清华大学美术学院的副教授。以前他身体很强壮，几乎没吃过什么药。1995年，他因便秘、上火，在医院开了些龙胆泻肝丸，断断续续服用到了1999年，马教授并始出现口渴、乏力、贫血、恶心、食欲减退等症状，后被查出肾功能受损。
上述两位患者均先后在北京朝阳医院、北京大学第一附属医院等三级甲等医院肾内科就诊。经B超检查，血、尿检测及肾穿刺病理检查后，诊断为马兜铃酸肾病。致病原因均为一个共同的药物——龙胆泻肝丸。
如果上面两位尿毒症患者的情况存在某种偶然巧合的话，那么接二连三的类似尿毒症的患者大多是在服用过龙胆泻肝丸一段时间后出现症状，这显然是无法用“偶然”两字说清楚的。据北京朝阳医院肾内科彭立人主任介绍说，她近几年经手的20多位尿毒症患者中，大部分有服用过一段时间龙胆泻肝丸的经历。而北京中日友好医院大约在1998年10月收治了第一例被确诊为马兜铃酸肾病患者后，4年多来共收治此类患者100多例，其中，服用龙胆泻肝丸导致肾损害的病人最多。
国家药监局截至2003年2月底共收到15例因服用龙胆泻肝丸引发肾损害的病例报告，但这并不包括北京市药品不良反应监测中心收到的80多例此类报告。
龙胆泻肝丸是一种传统的中成药，但许多老中医都不知道服用该药后的副作用。
北京崇文中医院的一位老中医，出身中医世家，他对因服用龙胆泻肝丸导致尿毒症也很惊讶。据他回忆，行医的爷爷经常开出龙胆泻肝丸供自己和“上火”者服用。最后，爷爷和也有服用龙胆泻肝丸习惯的父亲均死于尿毒症。
龙胆泻肝丸是被列入公费医疗基本药物名录的中成药，价格不高。在同名药物中，国内有近20个厂家生产这种药品。但百年老字号同仁堂的产品因其历史悠久、质量过硬而更受青睐。然而，作为这样一种极为常用的传统中成药可能诱发尿毒症这样严重的后果，直到今天才被人们发现，这不能不说是传统中医药的一种悲哀!由于传统中药成分的复杂性，药理机制也很复杂，而且难以用西医理论解释，加之在疗效方面尚缺乏科学的评估机制，所以传统中医药在西方国家一直难以被官方认可，尽管在许多情况下它能显示出神奇的功效。
随着现代科学的发展，传统中成药的有些有害成份逐渐被发现
龙胆泻肝丸导致肾损害甚至尿毒症的原因主要是其配方中有一种叫“关木通”的中药，关木通含有马兜铃酸。长期小剂量服用含马兜铃酸的药物，不但可以导致慢性肾衰竭，而且有致癌的可能。尤其是泌尿系统和消化系统癌症，如膀胱癌、肾盂及输尿管癌等。
为了不轻率地给一种或几种药物下结论，北京协和医院、北京中日友好医院、南京军区总医院等，用龙胆泻肝丸的主要成分之一的关木通提取物进行了动物实验，。结果是大鼠的药物反应与人类似：大剂量给药，大鼠出现急性肾损害；长期小剂量间断给药，导致慢性肾损害。
鉴于国内外出现的病例报告，同仁堂于2001年下半年向国家有关部门提出申请，要求用不含马兜铃酸成分的“木通”替代“关木通”。2002年11月20日，国家药典委员会正式批准了这个申请，同仁堂已停止生产含有“关木通”成分的龙胆泻肝丸。 令人遗憾的是，对于龙胆泻肝丸可能诱发的不良反应，很多购买者包括许多医疗单位和医生(尤其是基层医务人员)也不知情。生产厂家并没有发布提请患者慎服龙胆泻肝丸或召回含马兜铃酸的龙胆泻肝丸的新闻或告示。
不少大医院当有肾损害或尿毒症患者被确诊时，医生往往要询问是否服用龙胆泻肝丸。
湖南经视曾就龙胆泻肝丸引发肾损害、尿毒症等不良反应的问题电话采访了国家药品不良反应监测中心，得到的回答是：“慎重使用!”而就龙胆泻肝丸与尿毒症的发生两者之间是否存在因果关系，再次电话采访国家药监局时，对方的回答比较慎重：“因果关系可能还是有的。”
为进一步了解相关情况，作者于3月上旬暗访了所在市内的几家大型药品超市。龙胆泻肝丸(片、颗粒)这种中成药均摆在“非处方药”的“内科”或“五官科”用药的货架上，因产地、规格不同，每盒价格在3．5~15元不等。令笔者吃惊的是，在龙胆泻肝丸(片、颗粒)的配方上，均赫然标明“关木通”字样，从生产日期看，最早为2002年2月，最近的为2002年11月、，有效期都是3年。外包装上只标明所用配方的中药名称(如黄芩、泽泻、关木通等10味)、主要功用，而在注意事项中，都只有“孕妇慎用”几个字，无任何关于其他不良反应的具体文字。湖南经视曾拨通四川一个生产龙胆泻肝丸厂家的电话，询问有关情况，对方说他们厂家所用的“关木通”是南方产的，不含有马兜铃酸(事实真的如厂家所说吗?)。
作者在一家规模较大，曾被授予“放心药店”的大药房超市仔细查看这些不同厂家的龙胆泻肝丸时，见到一位中年妇女和一位老者正准备购买龙胆泻肝丸，于是便试探性地问他们是否知道这种药可能有损害肾脏，甚至导致尿毒症的不良反应，对方说：“不知道，不可能吧?这种药买的人不少，清火蛮有效的，平时有点小毛病就照着外包装上的说明自己买点药吃，能省不少钱。”好管闲事的我顺便做了一下解释，几位购药者听后有点害怕，放弃了购买。这引起了导购小姐的不满，并盘问笔者是不是报社的记者，我直截了当地告诉她，我虽然不是媒体的专业记者，但我是多家媒体的通讯员，我是医生，这方面我至少不是外行。接着我便问导购小姐是否知道服用龙胆泻肝丸会出现不良反应的有关问题，她说湖南经视曾报道过。我又说；这种含“关木通”成分的龙胆泻肝丸药店最好是退回生产厂家，至少应在货架上弄个警示性的说明。她说这是领导的事，我们员工只管卖。我又问这几天买这种药的人与平时有何区别没有，她说“看不出，也没有人提出什么疑问，你是第一个问这种问题的顾客。”之后，我顺便去市内两家大医院转了转，询问了10多位熟悉的同行是否知道龙胆泻肝丸这种“问题药品”的事，大多数医生都不知情。由此看来，公众真正了解的并不多。
据国家药监局向媒体透露，含马兜铃酸的中药“关木通”将不再出现在中成药中，含关木通的药物将被禁止生产。龙胆泻肝丸是一个有悠久历史的配方，不会因此废弃，但其配方中的“关木通”只能用合适的药物如“木通”替代。
据湖南中医学院的有关专家介绍，不仅“关木通”含有马兜铃酸，其他中药如“细辛”也含有，很多中药汤剂及其中成药如跌打丸、八正丸、冠心苏合丸、纯阳正气丸、大黄清胃丸、当归回逆丸、十香返生丸、济生结核丸等都含有马兜铃酸成分。在此，作者提醒广大患者，购药时，最好是先咨询药剂师，处方药应当凭医师处方购药。如果患者仅按药品外包装上的简单说明择药是有一定风险的。即使是“非处方药”，购买时也要慎重，因为在绝大多数药品超市，几乎所有的传统中成药都摆在“非处方药”的货架上。患者千万别为了省点钱，盲目自购药品自诊自疗。作为药监部门，应当进一步加强药品不良反应监测网络建设，及时发现和解决问题。而对不断涌现的药品超市而言，不仅要配备足够和合格的药师，还要提高导购小姐的专业素质，以正确引导患者购药，保证老百姓的用药安全。