>>> 2003年第8期
合理应用磺脲类降糖药
作者：李长玉
1．磺脲药的适应证：①尚有一定胰岛功能且体型消瘦或正常的2型糖尿病患者，此型多数胰岛素减少；②不论胖瘦，“三多一少”症状明显者；③胰岛素释放试验显示胰岛素面积减少，曲线低下者；④使用胰岛素日用量在30单位以下，血糖可以达标的患者，可停用胰岛素改服磺脲药。具有以下情况者，不宜首选磺脲药：肥胖、高胰岛素血症、成人晚发性自身免疫性糖尿病、老年人。那么如何根据药效长短，选用磺脲药呢?
短效磺脲药适应证：①胰岛素释放面积在正常范围，但30分钟、60分钟胰岛素值低下，表现为早期胰岛素分泌缺陷，此型应重塑正常的胰岛素分泌模式，特别是餐时胰岛素分泌，是应用诺和龙和短效磺脲药的指征；②服用中效优降糖或达美康后，在午餐前出现低血糖者，表明胰岛素释放迟延，即餐后3小时血糖已下降接近正常，而此时胰岛素释放才达到高峰，两者形成了剪刀差，是低血糖发生的机理所在，应改用短效磺脲药；③餐后高血糖者。餐后高血糖，通常指餐后血糖>111毫摩尔／升，而空腹血糖在7毫摩个／升左右。正常人进餐后血糖升高，主要是食物本身引起的。而糖尿病则不然，除饮食原因外，更重要的是肝糖生成增加，外周组织糖代谢降低所致，这与胰岛素的早期分泌不足有直接关系，故应用短效磺脲药为宜；④老年患者，对低血糖反应不敏感，症状容易被掩盖，不宜用中效磺脲药。
中长效磺脲药的适应证：①主要表现为空腹高血糖者；②黎明高血糖，即白天餐前餐后血糖控制较好，但翌日凌晨血糖较高，可采用早、中餐前短效，晚饭前用中效磺脲药，若在睡前用中效，剂量宜小，还需加餐；③空腹和餐后高血糖者，可选格列美脲，它对胰岛B细胞的刺激强度随血糖升高而增强，胰岛素分泌随之增多，血糖下降明显；血糖低肘，胰岛素分泌随之减少，血糖下降较轻。
2．磺脲药与双胍药联合：可以提高疗效，但联合的时期至关重要，临床上常见到的是在用优降糖不达标时再联合，此时胰岛B细胞功能已很差，联合很难奏效，如采用“一小二联三加量”的办法，即开始用小剂量优降糖2．5毫克每日2次，两周疗效不满意，联合二甲双胍，再治疗两周疗效仍不满意，此时才加大优降糖用量。这种渐进加量联合法，可以有效保护残存的胰岛B细胞功能，提高疗效，延缓病程进展。有心、肾、肝病变，急性感染性病症者，不宜联用双胍药。