>>> 2003年第9期
降压也饮“鸡尾酒”
作者：王一尘
在降压药物的联合用药中，推荐下列组合：
噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂血容量增加是高血压的基本特征，噻嗪类利尿剂使血容量减少，从而使血压降低。但是长期应用，尤其剂量较大时易发生低钾、低钠，诱发心律失常，无力疲乏等症状。与氨苯蝶啶类的保钾利尿剂配合使用，能保持电解质平衡，减少低血钾的发生，尤其适用于老年人。
利尿剂与p受体阻滞剂 利尿剂由于减少血容量而增加心率，激活肾素血管紧张素系统，从而限制了利尿剂的降压效应，也不利于靶器官的保护。p受体阻滞剂可以限制交感神经系统和肾素血管紧张素系统的过分激活，钝化利尿剂的反馈调节；对合并有心力衰竭的高血压病人，使用p受体阻滞剂降低血压会因为其抑制心肌收缩力而使心衰加重，利尿剂由于减少血容量，降低心脏负荷，改善心衰，可增加对p受体阻滞剂的耐受能力。长期合用可对心脏起到保护作用。
由于B受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂都干扰代谢，大剂量时对血糖、血脂、尿酸代谢都有不利影响。合用时所需剂量较小，而小剂量的p受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂对代谢影响不大。
利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂使用利尿剂后常见到血压降低一定程度后不再继续下降，而血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂可抑制激活肾素血管紧张素系统，并抑制醛固酮增加，从而减少水钠潴留，并减轻醛固酮作为生长因子的不良作用。利尿剂所造成的钠相对减少状态有利于血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂发挥更强的降血压作用。两类药物合用不仅加强降压疗效，而且使降压效应提前2-3周达到稳态。另外血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂可以钝化利尿剂继发的代谢障碍，如低钾、低镁、高脂血症，有的血管紧张素受体拮抗剂如氯沙坦还可以促进尿酸的排泄，从而减轻高尿酸血症及其危害。
二氢吡啶类钙拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂 钙拮抗剂有直接扩张动脉作用，而血管紧张素转换酶抑制剂能间接地扩张动脉、静脉，因此二者有协同降压作用。此外，在保护心、肾作用方面，已证实两种药物合用可更有效延缓或逆转左室重构，保护血管，减少蛋白尿，有利于延缓心衰、冠心病、糖尿病、肾病的发展。钙拮抗剂可治疗心绞痛、某些心律失常，尤其适用于合并这些临床情况的患者。因而这一联合用药方式成为最佳方案之一。
双氢吡啶类与非双氢吡啶类钙拮抗剂 由于两类药分别作用于细胞膜电压依赖性钙通道外侧和内侧，与该通道上的相应的药物受体结合，使通道失活，关闭状态延长，从而阻滞钙内流，产生协同降压作用。如：联合使用硝苯啶和缓释异搏定、硝苯啶和硫氮唑酮。
B受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂 钙拮抗剂降低外周血管阻力，而p受体阻滞剂是降低心率、减少心输出量，联用时降压有累加作用，并中和彼此触发的反调节机制：如钙拮抗剂可逆转p受体阻滞剂的外周血管收缩和防止心率过缓，而后者可消除二氢吡啶类钙拮抗剂所致心率加快，对心绞痛患者更有利。代表药物是非洛地平一美托洛尔缓释片。
B受体阻滞剂与。受体阻滞剂 。受体阻滞剂降压效应确切，对高脂血症和糖耐量异常者可能有利，能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难。但有时会出现体位性低血压，另外，血压下降后继发的反射性心动过速也使病人不易耐受。8受体阻滞剂可以抵消这些不足，同时p受体阻滞剂产生的外周血管收缩、心动过缓可以被O受体阻滞剂中和，且二者降压作用有协同放大效应。
三种或三种以上的降压药联合应用 比较合理的联用方式包括以下两种：①钙拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂+利尿剂：钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂虽无协同作用，但加入血管紧张素转换酶抑制剂阻断肾素血管紧张素系统后可使三药起协同作用，但钙拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂无效时加入8阻滞剂则疗效差。
②血管紧张素转换酶抑制剂+钙拮抗剂+利尿剂+O受体阻滞剂：是目前最常用的治疗顽固性高血压病用药组合之一。常在钙拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂+利尿剂的基础上加入中枢α2受体兴奋剂，如可乐啶。
尽管好的鸡尾酒配酒师所调制的美酒能适合大多数人的胃口，但也不能保证适合所有人的口味。在降压药的联合应用方面也是同样的道理。对每个病人而言，由于年龄、性别、同时存在的疾病不同，因而合适的降压药配方也可能有所不同。因此，病人切不可以自行随意合用降压药，而是应该在有经验的专科医师的指导下联合用药，只有这样，才可能最大限度地利用联合用药的益处，避免每种降压药可能产生的不良反应。