>>> 2003年第11期
“大处方”患者心中的痛
作者：张 燕
现象一：一天药费五千多，山东省某省直机关离休干部王杰老人因咳嗽于今年2月11日入住山东一家三级甲等医院保健病房，直到3月6日下午去世，住院共22天，药费花了2万多元。
老人病故后，家属从院方拿到没用完的药品100多瓶(盒)，绝大多数药品连包装都没有打开。病故老人王杰的老伴张老太对记者说：“如果不是我们无意中发现，也许至今还被蒙在鼓里。”人院后，王杰被诊断为肺炎，再加上以前心脏、前列腺、结肠等也有些小毛病。张老太介绍说：“剩余的100多瓶(盒)药品大多是治疗前列腺及肠胃疾病的，另外还有一些补钙药。”
记者在盖有医院公章的病人用药明细表上看到，用药品种密密麻麻地排列了171条，除少数几天外，几乎每天都有药品开出，其中2月12日一天，药费达5576元，住院期间药费高达2万余元。老人的子女指着明细单说：“作为没有医学专业知识的人来说，很难知道哪些药该用，哪些药不该用，但医生治一种病开多种药、搭车开药的事实是明显的。”
老人的老伴张老太指着几种药对记者说：“用药几天后，病人胃口有点不适，吃不下饭，医生就开了几种治胃病的药，你看，剩下这么多。”记者看到，7盒金双歧三联活菌片，原封未动，每盒24片；治疗胃炎的施维舒替普瑞酮胶囊每盒20粒，剩余7盒。另外，治疗前列腺增生引起的排尿障碍的药物哈乐盐酸坦索罗辛缓释胶囊每盒10粒，剩余5盒，按照规定的每日1次、每次1粒的用量，可以吃50天。
据王杰老人的女婿周强华介绍，老人病故后，家属3月10日结清了住院账目，后来因偶然原因重新返回医院，才发现了这些剩余药品。前不久，王杰家人开始与医院交涉此事。“虽然老人享受保健医疗待遇，但我们就是要为这种‘大处方’行为讨个说法。”老人的子女对记者说。
现象二：滥用抗生素十分严重 现在人们看个感冒发热，动不动就花几百元，明明打一针青霉素即可奏效，医生却偏偏让你打价格昂贵的进口“先锋”。有关专家接受采访时说，目前抗生素滥用现象十分严重，这是“大处方”的一个突出临床表现。
回扣高尽管不是导致滥用抗生素的惟一原因，但不能不说是一个主要原因。据介绍，当前医院里回扣最高的是抗生素类药品，一般在15％左右。目前市场上常见的抗生素类药物有近百种，既有几元钱一枝的青霉素，也有100多元一枝的“罗氏芬”，好的进口抗生素高达3000多元一枝。药价高自然回扣就高，有的喹诺酮类抗生素只有5元成本，卖到医院70元一盒，有30元可以拿来作回扣。这样，有的不负责任的医生就不是根据病情用药，而是根据回扣高低来下处方了，，
山东大学齐鲁医院医生玄绪军介绍说，科学运用抗生素应该是先用简单的、低级的品种，如青霉素；控制不了病情时再用高一级甚至二级的，如先锋、头孢类抗生素。然而在高级抗生素的价格高出低级的十几倍甚至几十、上百倍的情况下，取谁舍谁，有的医生就发生了偏移。
济南市一位有多年工作经验的药师说，不少医生见感冒发热病人就开高效抗生素，对于有些没有细菌感染指征的患者，这样既会杀伤了患者身上的有益菌，又会加速耐药菌的培育。
据专家介绍，当前滥用抗生素现象在国内十分普遍，给人们增加的不仅仅是经济上的负担，还有用药上的安全隐患。大多数细菌在总受一种抗生素杀灭的情况下，都会发生变异，成为更高一级的细菌，这时候就需要更高一级的抗生素才能将其杀死。如果疾病之初就用高级抗生素，将来细菌发生变异，病人就会面临无药可救的危险。
面对“大处方”众说纷纭
患者：“大处方”让我们对医院望而却步 记者随机采访了一位正在医院就诊的患者，他告诉记者，对于“大处方”现象早有耳闻：“我一个朋友上次得小感冒，去了医院就抱回一大堆的药，都是进口抗生素，花了500多块钱，药没吃2片，感冒就好了，剩下那些药，我朋友戏说，还够感冒几十回的，现在我有什么头疼脑热的小毛病，根本不考虑去医院看病，在家弄点药片吃就可以了，到医院来，有种被‘宰’的感觉。这不，我也是实在不行了，才来看病，对医生开的药，我还是多长了个心眼，不在医院的药房拿药，带着医生处方去外面的药店买药。这样，药的品种、价格、药量都可以自己掌握，不用两眼一抹黑的掏钱。‘大处方’确实应该好好杀杀，这样下去可怎么得了?病人看病本来就够痛苦了，还要战战兢兢地担心受骗、被宰!
医生：拿回扣，是全世界都知道的“秘密” 记者的一位医生朋友已有13年的临床经验，谈起“大处方”，他认为这是一个久治不愈的顽疾。其实“大处方”这个问题很难界定。每个医生开出的处方都是有理由的，病人如有疑义，许多医生会说：我看病，还是你看病2让我看病，就吃这药。一句话就可以把你堵回去。其实绝大多数医生是好的，不会不管不顾就开“大处方”。但确实也有些大夫有便宜药不用，用贵的，明明10元钱的药能治好病，可偏用20元的；有的不顾病人的经济承受能力，一次开药能吃几个月。另外，对于住院病人来说，医生搭车开药也是事实，病人的钱花得不明不白。不过，实行住院费用“一日清”以后，这种现象有所好转。
对于医生拿回扣，这已经是公开的秘密了，也没什么好隐瞒的。现在全国没有回扣的药品是凤毛麟角。成本只有七八元的药，到患者手中可以卖到100多元。
还有一位医生认为“大处方”问题不应该把医生作为焦点，这是制度的漏洞，应该由制度来填补。现在药品价格水分太多，这给药品的厂家留有了很大的回扣空间，“他们愿意给，我们也便收了。”一个做医药代表的小姑娘，刚刚毕业，月收入就一万多元，而大多数具有专业技能的医生辛辛苦苦一个月，收入也就3000元左右。当然，医生的收入在当地都属于中上等水平，也应该知足了。但人都想过一种体面的生活，医生们也想有光明正大的收入，但在不能切实提高医生收入的情况下，对于送上门来的药品回扣，为什么、不要呢?不要就是白白送给了那些医药代表。目前主任医师年收入四五万元，药品回扣收入远不止这个数目。肿瘤中心的医生光开药每月回扣收入就有两三万元：。现在，肿瘤药物回扣最高，能达30％，也就是说开100元的药，医生能得到30元回扣。行规是回扣占药价的10％左右，抗生素要，高一些，约占15％。据说，北京一家医院想给医生涨工资，条件是医生不准收红包、不准拿回扣，竟没人同意。由此可以想像回扣之风有多么严重。
医药代表：“大处方”就是大“回扣” 杭州一家制药企业驻山东办事处的医药代表告诉记者，“目前我国药品生产明显供大于求，由于药品是被动消费，医生对药品使用有着绝对的权力。一种药品在医院销得好不好，全凭医生的一枝笔，所以和医生联络感情、给回扣是必不可少的，而且一种药全国几十家企业生产，能不做医生的工作吗?现在90％以上的药有回扣，在疗效都差不多的情况下，谁‘工作’做得好，医生用谁的；谁给的回扣高，医生用谁的。一种治疗肿瘤的药物每枝2000元，进价才100多元，一枝回扣就达500元。医生能不开吗?据说，外地一家医院的泌尿外科专门派出一名医生处理药品回扣，代表科室与药商谈条件，一人干一年，就赚出一套房子一辆车，大家轮着来。你想想，医生每年吃多少回扣!”
济南某药业公司的一位销售人员告诉记者：“我现在卖的这些药实际成本只有申报价格的十分之一，国内新药的零售价多为生产成本的10倍左右，有的甚至高达20倍。我们必须留出足够的空间用来支付回扣、公关等各项费用，否则再好的药也卖不出去。”
这位销售人员说：“虽然近几年我国药品有过几次大规模的降价，但很多医院和医生不愿使用降价后的药品，原因是降价后，生产企业的销售价格与零售价格之间的差价小了，给医生的‘处方费’少了，很多医生从自身经济利益考虑，仍愿意给病人开有回扣的非降价药品，医院也愿意经营没有降价的替代药品。”
治理“大处方”刻不容缓
现在国内“公”字医院收入有三：医疗服务收入、药品收入、财政补贴。而目前我国医疗服务收入相对偏低，财政补贴又不够，这样，长期以来医药不分家的体制使得医院把算盘打在药品收入上。据统计，药品收入占医院收入的60％以上，少数中小医院甚至高达70％—80％。所以长期以来的以药养医，在医生拿回扣的同时，医院也成了受益方，这使得大多数医院对“大处方”是睁一只眼’闭一只眼，甚至是纵容。
据报道，我国居民患病率近年增加了7％左右，但有一半的城市居民有病不看，就诊率较前些年反而下降了约20％，因为住院费用太高，一些中小城市30％的住院病人宁肯在家服药治病。
对于医院来说，，必须规范临床用药，对感冒、肺炎、肠胃疾病等临床常见病用药进行规范。大力推行药品集中招标采购，由医院药事委员会提出采购计划，交由中介机构统一实行明价招标。临床上提倡合理用药，真正落实招标用药。