>>> 2004年第8期

预防心血管病的四务防线(连载二)

作者:胡大一




  第二条防线:防事件
  已有动脉粥样硬化的病人,能不能让他长期稳定,不出现心肌梗死和脑卒中?前面说过,半数以上的事件并无先兆而突然发作,目前尚无预测手段。其中保持动脉粥样硬化斑块稳定,预防血栓形成,即稳定斑块、抗栓治疗是防事件的关键。对于稳定斑块的患者(见于稳定性心绞痛)是保证其斑块继续稳定,不向不稳定的方向发展;对于不稳定斑块(见于不稳定心绞痛或急性心肌梗死)是促使其向稳定转化,防止发生心肌梗死及脑卒中。
  防事件的核心是两个“防”,第一是构筑一条调脂(他汀)防线,这会使原来稳的更稳,原来不稳的向稳定转化。早期使用他汀类药物,既可发挥降脂以外的稳定斑块的作用,又可以改善内皮细胞,抗炎症。他汀类药物可以减少仍的心血管疾病的多发病,但这类药物用得太晚、太少、太短,很多医生大都是在患者发生心肌梗死3-6个月后才开始用药。介入治疗对缓解病人症状确实有好处,但遗憾的是它并不改善病人的预后。介入治疗只有和他汀类药物手拉手,才能从根本上改善病人的预后。联合使用不同机制的抗血栓药物,不但是新的研究方向,而且已成为新的医疗实践。
  第二是抗栓,最便宜、最有效的百年老药阿司匹林,预防用量75-80毫克,每日1次,晚上睡前服。但在不稳定心绞痛或急性心肌梗死病发时,第一次阿司匹林剂量不应小于150毫克,应将药片嚼碎服下,以便尽快起作用。“高血压理想治疗”实验结果表明,在满意控制血压的同时,每日服用阿司匹林75毫克,可使心肌梗死的危险率降低30%左右,而不增加脑出血的危险,但可能使脑以外的其他部位出血,如胃肠出血增加两倍。
  总体上讲,充分治疗高血压,联合使用小剂量阿司匹林对预防心肌梗死有益。但应注意两点:①应在把血压控制在满意水平的基础上联合使用阿司匹林;②注意减少出血并发症,有溃疡病史者,尤其是老年病人应更加小心。
  目前抗栓治疗又有了新思路,对于不稳定斑块(临床表现为不稳定性心绞痛)单用阿司匹林不够,对于这些高危病人还应联合用氯吡格雷。氯吡格雷副作用小,对胃刺激小,对减少白细胞的威胁小。现在已成为冠心病介入治疗(PTCA,球囊扩张支架)前后的常规用药。
  对于后果严重的静脉血栓栓塞和心房颤动的血栓栓塞,阿司匹林的疗效较差,不如华法林,但使用华法林时,一定要定期检测用药后的抗凝强度,采用的指标是国际标准化比率(1NR)。INR过高(>3.0),易出血;过低(<2.0),常疗效差。
  抗凝血酶的重大进展是低分子肝素的研制成功,低分子肝素与静脉肝素效果相同甚至比它更好,它会在很多领域中取代普通肝素;而戊糖的效果又好于低分子肝素。这一药物的一大特色是不论性别、年龄、体重、手术时间,每天1次,固定剂量2.5毫克,没有剂量的差别。这就方便了病人,保证了安全用药。目前正在研究一种新的直接口服的凝血酶抑制剂,口服后迅速转化为有效代谢物,无需监测,更加安全可靠有效。