>>> 2004年第9期
老百姓看病咋就这么贵
作者：晓 春
医疗价格的组成
压疗价格由4部分组成：一是药品；二是医用消耗晶、器材的费用；三是医护人员的技术劳务费用；四是医院管理费用。医院在药品方面赚的钱占药品总价格的10％-15％，在医用消耗品方面赚，的钱占5％，而我国医院医护人员技术收费标准在全世界是最低的。例如，心外科做一个搭桥手术需10多名医护人员工作一天，而手术费用才2500多元，心内科做一例介入放置支架的手术费用为1500元。
医院的收入主要靠药品、器械，而医护人员的劳务技术价值却远远未体现出来。医院病房有空调、暖气、洗手间，还有人护理，但床位费比住地下室旅馆还便宜，这显然是不合理的。
北京阜外心血管病医院先心病研究室主任刘迎龙认为，在病人总体医疗费用中，医院所收的医护人员的劳动费用其实很少，在总费用中所占的比例极小。“我们国家还很穷，—但部分医用消耗材料，如血管内支架价格在全世界竟排到第二位!”一提及医疗费用的问题，中国工程院院士、北京阜外心血管病医院原院长高润霖语出惊人。“在美国，做一例心脏手术，医生的费用、药物费用以及医院的管理服务费用各占总费用的1／3。而在我国，做一例复杂先天性心脏病法乐四联症的手术费用大致需4—5万元，可医院所收的手术费只有2000元，仅仅相当于总费用的1／20！”
流通环节的利润
病人喊贵，医生嫌低，那么国家和百姓每年支出的庞大的医疗费用去了哪里?
高润霖院土算了一笔账。药品及器械进口后要交21％—30％的税。由于中国不许外商在国内直销，外国公司就委托香港的分销商，香港分销商再委托内地分销商，每一层的分销商都要赚取一定的利润，“层层剥皮”，最后产品价格比原产地增长一倍以上。以血管支架为例，我国现行价格为1．8万元人民币，而产地美国却是0．8万元人民币。一个支架在我国的价格相当于原产地美国市场价格的2倍多。多出的1万元是如何形成的?以加20％的税计算，那么，3600元是国家赚的，医院只赚取5％的管理费，即900元。其余的自然就是由各级分销商来赚了。而上述算法还是在我们不了解支架出厂价格的前提下进行的。
对此，卫生部卫生经济研究所所长、中国卫生经济学会常务副会长、中华医学会医疗保险分会主任委员蔡仁华认为，这和我们现行的商业流通体制有关。药品的流通可分为三个部分：上面是制药企业，中间是批发商，下面是医院。在我国，这种流通像个“啤酒桶”，两头小，中间大；而在国外是正好相反的“哑铃”结构，两头大，中间小，通常采取物流配送的方式。制药企业将药物送到配送中心，中心采取电子商务采购的方式将药物供给各医院。医院不设大的药库，除了一些抢救用药及输液用药外，几乎每天都需要采购药品。药厂、配送中心、医院三者相互连接，合理分配商业利润。
“由此看来，高额的医疗费用主要是由药品、捎耗晶、器材价格的虚高造成的，其中，中间环节的分销商赚得太多了!你说看病能不贵吗?”高润霖院士如是说。所谓看病贵，其实主要是贵在药品、耗材以及大型器械的检查费用上了。
价格控制的盲点
也许有人会问：对于各项医疗费用，物价部门不是都有明文规定吗?一点不错!物价部门所定的价格确实是针对医院医疗费用的，如手术费、护理费、床位费，等等，但也仅仅是医疗费用，而并未触及药品和器械等高质消耗品的价格。高润霖院士说：“物价部门管医院管得很紧，但所管的都是小钱，并未管到药品、器械这些高质消耗晶。对这类产品，经销商向物价部门报价是，多少就是多少，物价部门并未限定此类商品的价格。然而，病人花钱最多的往往正是在这类高质消耗晶上乙有的抗生素1000多元1枝，注射10针就是1万元；有的药20元1片，一个疗程下采就是几千元。这部分在总体医疗费用中占了很大的比例。在国外正好相反，病人多半的医疗费用是付给医院和压生的，少部分是为药品和器械支付的。”
高润霖院士说，物价部门规定的医疗收费标准中并未涉及药品和器械等高质耗材的价格。现在很多人提出医药分家，其实分家后商人和药店照样赚钱。
现在不是都在实行招标采购的办法吗?大多数人认为，招标采购也未能从根本上解决问题。因为很多招标并不正规，有些价低质优的产品反而不能中标。
针对现存问题，专家认为，对此类涉及千家万户的生命和健康的特殊商品，国家完全可以制定合理的指导价格，在保证商人获取合理利润的前提下，规定这类商品的限价，超过限价就不许在中国市场销售。如果这样，这类高质消耗品在目前价格的基础上再降30％是没问题的。此外，大型医疗器械检查费用也可降低。高润霖说，国家应出面采取强制手段对此类涉及千家万户的生命和健康的特殊商品规定指导价格。
中国医师协会副会长、中华外科学会主任杜如昱建议，对于药品这种特殊商品，国家可以采取退税政策，价格也可以降低一部分。鼓励国产化也是一个有效的途径。一个13亿人口的大国，医药用品靠进口总是不行的。希望我国能成立一个委员会，专门解决提高进口药品国产化的问题。因为有许多进口药品的专利期已过，技术要求也不怎么高，可以先生产。
“以药补医”的机制
蔡仁华所长指出，我国50多年来医疗体制中最大的弊端是使医生的劳动与药价挂钩，直接刺激了医生开高价药、多开药。随着医学科学的发展和市场经济的确立，在财政补贴已远远跟不上医院人力成本和技术服务的增加之后，“以药补医”的机制就越来越得到强化，加上企业的推销，其暴露的问题越来越严重。只有打破“以药补医”的恶性循环，才能切实降低医药费。
杜如昱主任说，这种以药补医的政策还造成了一种恶性循环：医院只有配备了高档检查仪器、卖高档药品才能过日子，于是各医院都往“高处”攀，不管会用不会用，都要有CT，有磁共振。这使得高档设备在我国大城市相当密集，甚至超过美国一些大城市的现状。
对于现在许多人主张的国家在药品销售方面对医院采取“收支两条线”的办法，即将医院卖药的钱全部收上来，在医院群体里再分配。蔡仁华所长认为，这一方法不能从根本上解决问题。因为群体多卖药，大家的好处自然也多，没有实质上的改变。
现在卫生部门提出要提高技术劳务收费价格，还技术劳动本身的价值，逐步取消药品提成。这一办法在我国还要有一个探索的过程。
医疗付费的制度
除了要改革医疗的补偿机制外，改变看病贵的现状还需改革医疗付费制度。目前国际上流行的付费制度有三种：
第一种是预付费制度，即将医院一年的工作量大包干，国家分期预付给医院。其机制是节支收益，医院节约的越多结余的就越多；弊端是医院为了省钱，可能会抑制病人的合理需求，该做的检查也不做了，该开的药也不开了。
第二种是后付费制度，即先服务后收费。目前我们实行的就是这种制度，病人在医院每接受一项服务，就付一次费。其好处是灵活性大，因人而异选择医疗项目，新项目也可及时得到应用；弊端是容易诱发过度需求，不该做的检查也做了。
第三种是“单元付费”制，将同一病种中的医疗服务“捆包”，计算出治疗这种病的标准费用，不同的病种定不同的收费标准。这种制度可以取前两者之长，避两者之短。比如治某种病是3500元，病人住3天医院是这个价格，住10天也是这个价。医院只能在这个框框里节支收益，多治疗一个病例多一份标准收入额，而在每一例治疗过程中，节省支出，降低成本，医院就多结余。医院不可能诱导病人多开药、多做检查，因为多支出无人来补偿；也不能为省钱延误治疗，因为病情严重后医院花费更大。
但是，疾病是很复杂的，会不会出现医院将一个收费低的简单病种升级为收费高的病种?对无法分类的病又怎么办?
对此，蔡仁华所长认为，第一种情况不太可能出现，因为病种划分有客观标准。第二个问题也许存在，但目前的当务之急是先将常见病、多发病稳住。现在大家说看病贵，主要是说一些普通疾病也花费不菲，不该贵的贵了。
杜如昱主任认为，补偿机制和付费制度皆是医疗体制内部微观的机制。解决看病贵的问题，还需致力于降低医院本身的成本。医疗的本质具有两重性：一是权利，一是商品。急诊、突发公共卫生事件中的病人需要急救，这是人的权利；而不同的医疗水平价格不同，钱多点可享受的服务好一点，这时的医疗服务就是一种商品。国家负责的是权利的那部分，除了基本的医保外，对于那些交不起钱的急救病人的费用，应增加专项资金买单，而不应让医院消化，增加医院的成本。就是说，要将政府职能和医院职能区分开来。
人们心理的反映
杜如昱主任还指出，一个人的医疗费用指的是病人看病时需从自己口袋里掏多少钱。世界卫生组织有一句话：如果病人自己出的钱占到整个医疗费用的50％的话。那么这个社会是不稳定的。我国目前具体是多少不是特别清楚，估计是在50％以上；如何让病人直接从口袋里掏的钱少下来，这是问题的关键。百姓为何不停地存钱?因为谁也不知道以后会得什么大病啊!吃饭用的钱是有数的，买房的钱也是可以预见的，惟独看病用的钱是不可预见的。
解放军304医院骨科主任侯树勋提示，不只是医疗费用，其实我们国家很多项收费都很高，比如汽车价格高，但没有人说；房价高虽然人们也关注，但远不及对医疗费用投入的注意力多。
人们之所以对医疗费用反应这么强烈，除一些费用确实较高之外，专家认为还有两个原因：一是人们由过去公费医疗时看病不花钱，一下子转到现在看病大部分要由自己出，心理准备不够。为让差几分的孩子进一所好学校家长交几万元钱，为孩子学电脑、学琴等，成千上万地投资，人们通常能够接受，可在医疗卫生方面的投资，人们却往往没有心理准备。二是过去医疗费用低也有药品本身使用的问题。比如，过去治肺炎只用几毛钱一支的青霉素，很便宜，因为所用药品是专利保护期过后我们自己生产。的。现在我们看病，使用的进口药品大部分仍是处于专利保护期内的，费用中包含着产品的专利费、研发费，药品本身就贵。