>>> 2004年第9期

心脏病患者:小心体内“导弹”

作者:吕国梁




  前不久,我在医院紧急会诊了一名女患者,她从半夜时突然开始腹痛,一直持续到第二天上午住院,她脸色苍白,呼吸急促,脉搏很弱而且不规律,血压90/50毫米汞柱,已进入休克状态。查体时,她全腹压痛、肌紧张、反跳痛十分明显,肠鸣音却一点听不到。做腹腔穿刺,抽出的是不凝的红色液体,初步诊断病人可能是肠梗阻或坏死性胰腺炎,决定剖腹探查。
  探查发现小肠变黑坏死,但肠系膜并没有扭转(扭转是引起小肠坏死的常见原因)。那么,究竟是什么原因引起这么大面积的小肠坏死呢?
  因患者有心房纤颤,此时看到肠系膜血管确实没有搏动,看来诊断为“肠系膜动脉栓塞”已无疑。
  当切开肠系膜动脉中开始没有搏动的部位后,出现了如花生米大小的血栓。栓子取出后,肠系膜动脉搏动有所恢复,但因肠管坏死时间太长,坏死已经不可逆转。只好为她做了广泛坏死肠管切除术,最后只剩下十几厘米小肠与大肠吻合接通。术后,患者的房颤依然存在,回病房后一直抢救了两天,终未能挽回生命。
  病人家属不理解,问我们:“为什么肠系膜动脉会栓塞?血栓是从哪儿来的?”
  其实,“血栓”犹如病人体内的“导弹”,这位病人的“导弹发射基地”就在心脏。通过病史我们知道,这名女病人患风湿性心脏病多年,心脏的内膜、瓣膜等都有不同程度的损害,特别是她有反复发作的房颤。房颤时,心房会失去有效的收缩和排血功能,血液在心房内有回旋、停留的机会,因而很容易在有损伤的心内壁上形成凝血块,医生叫它“附壁血栓”。这就好像制造出了“导弹”。附壁血栓每脱落下一块(即栓子),就是一枚“导弹”,它会随血液漂流,“击中”它所遇到的与其口径相当的动脉血管。如果被它堵塞的血管属于终末动脉——其所供应的器官组织,再没有其他血管供应,那么这一器官组织就会因缺血而坏死。像肠系膜动脉、脾动脉、股动脉和脑内的许多动脉都是终末动脉,一旦被栓塞,就会出现肠坏死、脾梗死、脑梗死、下肢缺血性坏死等。而且这些“导弹”往往喜欢命中交通要塞,比如栓子骑跨在两条动脉的分叉处,来个一箭双雕,堵塞两条动脉,会造成严重后果。所以取栓时,要特别重视这些要害部位,如下肢的胫、腓动脉分叉处等。
  有时候,从心脏内脱下来的是一块血栓,但在随血液流动时碎成多块,便成了“多弹头导弹”,可同时引起多器官栓塞。
  人体内还有另一类“导弹”是在静脉中被制造出来的。比如瘫痪、术后、产后长期卧床的病人,下肢深静脉最易形成血栓,血栓脱落后,可随静脉血回流到心脏,再被射向肺循环,堵塞相应口径的肺动脉或其分支,引起肺栓塞。病人出现呼吸困难、胸痛、低氧血症,甚至晕厥或突然死亡。
  “有没有办法消除这些‘导弹’的威胁呢?”家属问。
  防范栓塞性疾病的根本办法就是及早消除体内产生“导弹”的根源。比如及时治疗心脏病、控制房颤。病人可坚持服用抗心律失常药和华法林等抗凝药。
  同时应提高对栓塞的警惕和对不同部位栓塞的早期识别。动脉栓塞起病急、发展快、病情重,多发生在心瓣膜病、心房颤动、亚急性心内膜炎、心肌梗死后心壁血栓形成的患者。因此,器质性心脏病同时伴有房颤的患者,如出现急腹症就应该高度警惕肠系膜动脉栓塞。周围动脉栓塞只要取栓及时,使被堵的血管很快恢复通畅,就能让缺血时间较短的组织恢复活力;假若时间过长,即使恢复血运,坏死也不可逆转,就像本文所述病人一样。所以,我们要提高警惕,力争将这种栓塞性疾病消灭在萌芽状态。