>>> 2005年第8期

胸腔手术后，咳痰值千金

作者：张传生

　　78风的王大爷，平素身板硬有咳嗽，细心的老伴发现痰中带有小血块，这可把全家人吓得不轻，立马带着王大爷到南京81医院全军肿瘤中心胸外科看医生。细心的专家们经检查诊断王大爷为右下肺癌。还好，病灶只有2厘米大小，而且没有发现远处转移。专家们采用胸腔镜辅助胸腔小切口成功地为王大爷做了肺癌完全切除手术。术后恢复尚平稳，可就是不咳嗽。医生、护士经常为王大爷拍背，反复叮嘱王大爷咳嗽排痰，可王大爷的老伴和其子女就是不听招呼。老伴还背后嘀咕说，“这么大手术后又是咳嗽又是拍背，刀口还能长得好?”一家人都害怕咳嗽会影响刀口愈合。术后第三天，原本体温正常的王大爷开始低烧38°C，胸部X线片发现右中肺炎，并有部分肺不张，医生只好为王大爷打气管针，行床边纤维支气管镜吸痰，才使王大爷度过了肺部感染关。王大爷痊愈出院时一家人才明白，虽然开刀危险，但这术后咳嗽排痰也不能小瞧。
　　胸外科手术后病人咳嗽、咳痰为啥如此重要?那是由以下诸多因素所决定的：
　　1.胸腔手术后呼吸道正常的吞噬功能及净化机制或多或少受到损害，使病原菌容易乘虚而人，并存留在呼吸道。
　　2．如食管癌手术剖胸切膈之后，膈肌功能受到限制而使原有的腹式呼吸转为胸式呼吸，从而使下肺活动度减小，有效的咳嗽排痰能力降低，容易发生分泌物潴留。
　　3.胸腔手术实施的都是全身麻醉、气管插管加之术后需要留置鼻胃管、鼻肠管等引流管，可导致口咽部分泌物及消化道反流物误吸人气道，引起呼吸入性损害感染。
　　4．有些高龄危重病人术后可能会继续较长时间带气管插管，呼吸机人工支持呼吸，使病原菌在气管导管内生长繁殖，并随呼吸机的正压通气进入下呼吸道。
　　5．术后由于消化道重建，不能进食，需使用预防消化道出血的强力制酸药，可使胃液明显减少，PH值明显上升，易使细菌生长繁殖。
　　6．胸腔肿瘤手术大多为高龄病人，患者或多或少都有心肺功能减退，免疫功能下降，各个脏器代偿功能较差。
　　7．切除了不等量的功能肺组织，使原已渐弱的肺功能下降。
　　8．剖胸手术过程中难免要对正常肺组织有不同程度的挤压和搓揉，使肺泡膜受到损害、水肿，呼吸道分泌物增多。
　　9．手术后，胸腔内可能被空气、渗液及血液等占据部分位置，使肺膨胀不全，有效呼吸面积减少。
　　10.在肺癌根治切除手术中，常常进行淋巴结的清扫，有可能使胸腔内的淋巴系统遭到破坏，淋巴液回流受阻，肺间质水肿，肺表面活性物质失活，导致肺泡萎陷，最终造成肺不张。
　　以上因素均可导致呼吸道感染、肺不张和呼吸功能不全，甚至危及生命。
　　因此，做好以下几点，及时处理呼吸道的并发症，是保证胸腔手术成功的关键。①“老烟枪”们术前至少戒烟2周；②术前要严格按照医护人员要求训练咳嗽，排痰；③超声雾化吸人，以帮助呼吸道“清洁”；④对以往患有老慢支、肺气肿、肺结核等肺部疾病的病人可根据痰液细菌培养的结果预防性应用敏感抗生素，以减少术后感染的机会；⑤手术中医生要轻柔操作，尽量减少对肺脏的挤压，麻醉师定期抽吸痰液，间断膨肺，避免肺脏塌陷时间过长，以减少对暴露肺的损伤；⑥术后病人要主动有效咳嗽，咳出痰液，不要怕咳破伤口；家属和医护人员可经常为病人拍背，以促进痰液排出；⑦术后只要病人生命体征平稳，就可半坐位或床上、床下适当活动以预防肺不张和静脉血栓形成等并发症；⑧如少数病人咳嗽排痰较差，医生可按压颈气管促使病人咳嗽排痰；⑨可将生理盐水加丁胺卡那霉素经气管的环甲膜部位注入刺激其咳出痰液；⑩咳嗽困难或老年体弱者则需行纤维支气管镜吸出痰液，保证肺脏充分膨胀和血氧交换。
　　总之，术后有效的咳嗽排痰十分重要，既可预防和减少肺部并发症，又可节省病人的医疗费。可谓“一口痰值千金”，一点也不夸张。