>>> 2005年第11期
只有一张Ｂ超报告单的案例
作者：及时雨
然B超检查提示：双胎妊娠，孕囊1估测孕龄为92天左右，胎心胎动好；孕囊2估测孕龄为88天左右，右侧宫角妊娠可能大。
复查后的第二天，患者即到上海条件较好的某妇产科医院就诊，医院进行了B超检查，医生建议患者回家观察(该节事实患者亲属无任何病历资料，亦无B超报告)。
一个月后的某日凌晨，王某感觉肚子痛，全家立即将患者送到该医院，医生认为患者无特殊情况，建议回家观察(该节事实医院未作病历记载)。
患者回家后的第二天凌晨，出现腹痛，并很快昏迷，家人发现后立即送到压院进行手术，但由于内出血较多，经抢救无效死亡。
死亡诊断为：失血性休克，深昏迷；宫角妊娠破裂；双胎妊娠。
医疗事故鉴定分析主文：专家经过讨论后认为：1．医方对多次B超提示的“宫角妊娠”的危害性、严重后果认识不足且未充分履行告知义务；未给予留院观察，违反产科诊疗常规；2．医方在医疗管理上存在职责分工不明确，各项记录不完整，规章制度执行不规范的缺陷；3．患者最终死亡原因是由于宫角妊娠破裂，失血性休克，医方的上述医疗过失行为使患者失去了及时抢救的时机，二者之间存在着直接因果关系；4．患者及其家属在多家医院诊治，应对宫角妊娠的后果严重性有所认识，但在腹痛加剧、昏厥时却未能及时就诊，延误了抢救的时机。
医疗事故鉴定结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。