>>> 2006年第10期
识别假象防心衰
作者：孙清廉
心衰是各种心血管病的终末阶段，也是老年人的主要杀手。然而值得注意的是，相当一部分老年心脏病患者，心功能已经不全，却缺少心衰的典型表现，其症状往往以不同的方式出现，或被其他疾病的症状所掩盖。这种情况，即我们所说的“隐性心衰”，这种隐性心衰极容易被人忽视。临床发现，隐性心衰要占心衰总数的一半或更多，所以，我们若能从平时的蛛丝马迹中识别早期心衰，并给予早期防治，则对患者的预后意义重大。
早期心衰的蛛丝马迹
倦怠乏力 患有肺心病、冠心病、风心病者，平时没有劳作等，也感到倦怠乏力、心悸气短，或有反应迟钝、淡漠、厌食、嗜睡等表现，极有可能是因心功能不全导致全身各器官供血不足造成的。
烦躁失眠夜间睡眠时有烦躁失眠或睡中常醒等症状，多是心肌泵血无力致大脑供血不足造成的，往往是心衰早期症状之一。
夜间气喘平卧时出现咳嗽气喘，并常在睡眠中憋醒，需要坐起来喘息一阵才能缓解，多是隐性心衰的表现。
心跳加快心跳加快常是心衰的早期表现，若稍有活动脉搏即可超过100次／分钟，或心跳不规律，时快时慢，均应早去医院做心电图等检查。
夜尿增多老年肺心病、冠心病患者，没有饮水增加等原因，夜尿明显增多，多提示有隐性心衰的可能，应引起重视。这是因为夜间平卧休息时，因心脏负荷相对减轻，心排血量和肾灌注量增加所致。
下肢水肿老年人下肢水肿，往往是心功能不全致静脉血液回流受阻的表现，应引起重视。
无痛心梗心肌梗死时极易发生心衰。而临床差不多有近1／3的心梗为无痛性心梗，而这类病人以老年人居多，且最易出现隐性心衰。若患者有不明原因的症状和局部表现，如不相符的牙痛、上腹痛、肩痛(多为左肩部和右手臂内侧)等症状时，或胸闷不适、气短喘息等症状加重者，患者和家属应特别注意。也就是说，没有心绞痛同样可发生心梗和心衰。
注意识别假象
咳嗽气喘左心衰的患者，最初常表现为频繁的干咳或胸闷气短，活动劳累时尤为严重，也可表现为夜间突然被憋醒，被迫坐起才会缓解。如果患者素有气管炎、肺气肿等慢性呼吸道疾病，而心衰又以呼吸道症状为突出表现时，则最易被误诊为气管炎和哮喘病。其区别在于，心源性哮喘与体位关系比较密切，卧位时症状加重，而坐立时则会减轻，并多在夜间发作。
纳差腹泻慢性心衰患者若以腹胀、腹泻、纳差和消化不良等症状为主要表现时，则易被误诊为慢性胃炎等消化道疾病。这种情况主要见于右心衰。这是由于右心回流血液受阻，使体循环的静脉压增高，从而导致胃肠道、肝胆等内脏淤血，患者则易出现腹泻、纳差、恶心、呕吐等症状。但右心衰一般还有肝大、下肢水肿、颈静脉怒张等表现，只要注意详细询问病史和注意查体，是能分辨清楚的。
尿少水肿 由于心衰致心脏排血量降低，造成肾血流量灌注不足，所以24小时总尿量减少，夜尿相对增多。但心源性水肿多从小腿、足踝等部位开始，患者尿常规多正常，同时伴有心脏病的其他症状和体征；而肾性水肿则首先出现在面部，且往往有蛋白尿等尿常规异常。
其他异常有些老年人心衰常有头晕、失眠、烦躁不安以及意识不清、幻觉甚至昏迷等异常的表现，这是因为老年人往往都存在不同程度的脑动脉硬化及脑供血不足等情况，特别在心衰时脑缺血症状会进一步加重所致。此外，由于心衰，水电解质代谢紊乱，引起脑代谢异常，应加强鉴别。
总之，有心脏病的患者，一定要加强预防和监测，特别是出现上述心衰的蛛丝马迹和易误诊的假象时，更应注意鉴别，自己有怀疑时，要尽早去医院检查，以做到早期发现、早期治疗。