>>> 2007年第3期
医疗限价 能限下去吗
作者：王金山
单病种限价并非新话题
单病种限价，即将某一种疾病治疗过程中的用药、检查、治疗等费用加起来，制定一个收费上限，超支部分由医院负担。简单地说，即是对某个病种的患者从入院到治愈或明显好转后出院的所有费用定一个最高限额。多年来医疗机构实行按项目计费、收费，形成了过度医疗等超限服务的温床，在这种情况下，一些地方探索单病种收费方式，对控制医药费用有现实的导向意义。
其实，单病种限价并非什么新话题，只不过是当年一些医院(科室、门诊部)医疗质量和医疗价格承诺的再“发挥”……早在20世纪90年代，内蒙古自治区中蒙医院肛肠科就实行“信誉卡”服务(即包治包疗，一次付费)。山东省济宁脉管炎医院自1996年5月1日开始，也推出了“包治包疗”的承诺服务制，即患者痊愈付全费；显效付半费；无效不付费，患者还可得到一定的补偿等。安徽省马鞍山市中医院、蚌埠市第四人民医院从1997年就开始了单病种限价。这两家医院对外科、妇科和产科的20多种常见病，实行包括住院费在内的总费用封顶。如蚌埠市第四人民医院，以往需1200－1400元的“正常生育费”被限定在800元之内，而在许多医院花费至少在2500元以上的“剖宫产”的费用则被限定在1800元以内。限价以后的治疗费用总体比过去平均低30％－40％，最多的要降低50％。据悉，当时这两家医院实行单病种限价后，不仅提高了医院收费的透明度，患者对医院的信任度也增大了，为此，医院的业务量大增，可谓经济效益和社会效益双赢。然而，有人欢喜有人忧，单病种限价也引发了许多争论。
“限价”的是是非非
随着各地医院单病种限价、医疗质量承诺、包治包疗等措施的出台，关于限价的是是非非也引起了人们的关注。有人提出，医疗行业有它的特殊性，是高风险行业，“天有不测风云，人有旦夕祸福”，谁敢担保所有患者的病情都能按医生的预想发展?不需要增加额外费用?更何况医学领域还有不少至今仍在探索的“盲点”。安徽省蚌埠市第四人民医院早先医疗费用限价的范围仅局限在外科、妇科、产科的一些不易有并发症并能手到病除的病种。对容易引发各种并发症的内科的许多病种，因治疗的时间和效果都无法估计，限价就难以实行。如果实行不当，会出现许多隐患，导致难以处理的医疗纠纷。正如世界上没有两片一样的树叶，由于个体差异的存在，疾病有着太多不确定因素。比如常见病急性阑尾炎，就可以有急性单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、慢性阑尾炎急性发作、阑尾穿孔等多种情形，其手术治疗的难度和需要使用的药物差别很大。在这样的情形下，要对某一病种进行限价，必然要附加很多条件。如此一来，问题又来了，可能会出现以下两种情况：一是确实因病情有变化导致治疗费用突破限制，患者却认为是医院巧立名目变相涨价；二是由于医院方面的问题导致费用超标，却利用附加条件找出种种医学上的理由来搪塞患者。也有的人担心，医疗价格封了顶，医生们的服务会不会“偷工减料”?为了节省费用，很多检查都必须省略，万一有漏检、漏诊，责任由谁承担?治疗过程中的医疗质量由谁来监管?
市民：四成持观望态度
小学老师王女士对记者说：“单病种限价最大的好处就是让患者对手术的费用心里有底，但是真正选择时我还不一定会选择。因为单病种的付费方式并不包括并发症治疗。人们住院时最希望的是把病治好，如果医生为了控制成本‘偷工减料’怎么办?”她还举了一个自己生小孩的例子：“我生小孩是剖宫产，花了5000多元，但医生在剖宫后发现有子宫肌瘤，就顺便做了切除术，才多花几百元。如果单独做，单病种收费也要700元，而且还多挨一刀。”她担心，“如果患者选择单病种限价，在这样情况下，医生本来可顺便解决的不解决，让你再挨一刀岂不是更惨!”
事实上，有这种担心的人不在少数。近日，有调查公司对广州市民调查显示，尽管多数市民对医疗价格比较敏感，但大多数人对实施单病种限价持观望态度，主要是担心医院会因此降低诊疗质量以及限价能否落到实处。
调查显示，在遇到身体不适时，四成市民还是会选择自己熟悉和信任的医院，只有不到三成的市民表示会选择限价医院。
专家：看法不一
某三甲医院院长：“不出半个月就能看出问题!”
“不出半个月就能看出问题!”该院长语出惊人，他分析，疾病的治疗不只是考虑技术上的问题，还涉及很多无法预料的情况，因此，草率地给一些病种“总费用承诺”，出现问题最终只会导致医患关系更紧张，至于更深层次的原因，他表示不便多说。
北京大学卫生经济与管理学系主任刘国恩接受媒体采访时曾指出，单病种限价有它绕不过去的四道坎。首先，不论病种覆盖面有多广，但均仅针对住院患者，甚至更多是外科病人。其次，医院为增加收入，本可在门诊保守治疗的疾病，医生有可能诱导患者做手术或住院。有的医院甚至可能为增加入院次数，设法让患者出院后再入院，分解住院人次。第三，医院为减少费用支出，可能尽快让患者出院，以便将更多的费用转嫁给门诊及其他医院。最后，按病种付费测算工作量太大。因为，同一病种在不同地区、不同等级医院、不同年龄、不同病情，都有不同的费用标准。而且，随着医药价格的变化和诊疗技术的不断提高，病种费用标准也需相应调整。
广州市卫生局副局长卢彦德：市民勿需担忧医疗质量
“经过一段时间的实践后，费用会有微调，如果市民觉得好，我们就继续增加试点医院和扩大病种范围!”广州市卫生局副局长卢彦德接受记者采访时称，至于市民担心“降价降质量”是很正常的，也是可以理解的，但站在医院的角度说，“偷工减料”对医院一点好处都没有，一是治不好会超过医疗收费上限，医院要承担，另外治不好引起医疗纠纷，医院也可能要承担责任。卢副局长解释，目前列出的病种都是医院的特色、特长科室的治疗病种，代表了医院的治疗水平，因此，市民对此大可放心，医院绝对是以保证质量为前提的。
广东省卫生经济学专家叶煜荣：实行得好，利大于弊
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