>>> 2007年第11期
“双向转诊”：能扭转“看病难”和“看病贵”吗？
作者：祁 建
从2007年4月1日起，全国全面推行大医院和社区医疗机构之间的双向转诊制度。“双向转诊”的医疗惠民新规出台半年多，具体实施和进展情况如何?记者就此走访了已经实行“双向转诊”的部分医疗机构。
“双向转诊”在一定程度上缓解了老百姓“看病难、看病贵”的问题
近年来，“看病难、看病贵”已成为老百姓就医反映最为强烈的问题，也是我国医疗卫生改革最需解决的问题。最近进入老百姓视野的“双向转诊”医疗措施，在一定程度上缓解了老百姓“看病难、看病贵”的问题，得到了社会的积极响应和热烈评价。所谓“双向转诊”，就是大型医院与社区卫生服务站点携手结对，对辖区患者提供优势互补无缝连接的“双向转诊”医疗服务方式。做好双向转诊工作，可使医院和社区居民获得“双赢”。
“双向转诊”具体流程是：辖区居民到社区卫生服务中心就诊，分诊到全科诊室或住院部。达到转诊要求的，如发现大病症状等，由医务科审核同意后进行转诊，其中门诊患者凭社区开具的转诊单转至上级医院急诊、门诊或辅检科检查，医院的检查结果返回社区；住院患者凭社区开具的转诊单和入院单转至上级医院，进行住院治疗。上级医院治愈的患者直接出院，由社区卫生服务中心进行管理；有康复需要的患者则凭上级医院的转回单转回社区，进行康复治疗。
72岁的于大娘就是“双向转诊”制度的受益者之一。在某社区卫生服务中心，记者看到了于大娘此次转诊的整个过程。医生介绍，于大娘患有糖尿病、冠心病，是这家社区卫生服务中心的定点门诊大病患者。于大娘因眼睛不适到社区卫生服务中心来就诊。接诊医生考虑到于大娘有可能是糖尿病引发的眼病，而社区卫生服务中心没有眼科专用的检查设备，因此，为于大娘开具了转诊单，建议她到市立医院眼科诊治。于大娘持转诊单来到市立医院，该医院负责接待转诊患者的导医台工作人员立即为她联系了眼科医生。经详细检查，医生认为于大娘的眼睛只是患了结膜炎，无大碍，用一点眼药水就可以了。在于大娘带去的转诊单下方，眼科医生写下了诊断及治疗意见。谈起这段看病经历，于大娘感慨地说：“以前去大医院看病要花一上午的时间，现在一个小时就解决了，真是太方便了。感谢政府为群众办了一件好事。”
“双向转诊”在实际操作中还存在一些问题
建立社区卫生服务机构与大中型医院间的双向转诊制度，无疑是最终解决群众就医问题的一个非常有效的途径。“双向转诊”既优化了医疗资源配置，又减轻了患者的经济负担，于大医院、社区医院、患者三方都有好处，可谓“一举多得”。然而，自去年“双向转诊”试行以来，无论是“首诊制”还是“双向转诊”，都不同程度地存在着“中看不中用”的情况，有些地方甚至出现了“双向转诊零病例”的现象。
“我们最担心的是上转的患者转不回来。”北京某社区卫生服务站一位医生说。青海省西宁市某社区卫生服务站负责人李先生也表示：“经过我们诊断后，如果发现患者的疾病我们服务站无能为力，就将患者转入医院，可医院却没有将轻病患者转给社区卫生服务站。”据介绍，今年以来，从他们服务站转入医院的患者有20余个，可转回来的只有4个，而去年没有一个转回来。 “双向转诊新规，对老百姓来说，确实是件大好事。但政府的美好愿望，对各大医院来说，可能就是一厢情愿的事了。”某机关干部称，“比如说下转到下级或基层医院的患者，不允许做重复检查的规定，很多医院就不愿接受。姑且不说利益得失问题，就是重症患者术后到了康复阶段，病情随时可能发生变化，出了医疗事故谁负责任?显然，下转的上级医院恐怕不愿分担责任吧?医院既然不能硬抗，那就只能软拖。”
某大医院一位不愿透露姓名的干部的观点更是一针见血：“现在医院之间竞争何等激烈，公立医院又不是全额财政拨款单位，医护人员的一切奖金福利都靠自己挣。患者资源对各大小医院来说，无疑就是财富的象征，谁愿主动打破利益格局，把到口的肥肉分出一部分来‘扶贫’基层医院?”
但究其原因，最主要的恐怕还在机制的设计和安排上。目前的“双向转诊”仅在医疗技术的支持与合作、病源的交流与互动上有明确和详细的安排，而在诸如“医保”衔接通用、检验检查单互认、医疗收入“分红”等关键问题上则语焉不详。事实上，“双向转诊”的瓶颈恰恰主要存在于后几个环节上。
其一，由于社保的区域性非常强，有些参加社保的患者住院后，如要转诊其他医疗机构，很可能要自费。
其二，许多医院间只能做到，“参考”原有检验单，相当部分患者转诊后仍需要重新检查。最关键的是，由于社区医院和大医院之间很少“亲兄弟明算账”，存在病源不足和资金紧缺等诸多实际问题的社区医院，就不可能主动地将患者转向大医院；而在许多病床并没有饱和的大医院中，一些本该转到社区医院康复的患者又不会轻易被分流出去。
另外，患者在大医院住院进入康复期后如需转入社区医院继续进行康复治疗，可能还面临着医疗保险能否报销的问题，等等。这些都需要各方积极努力，让这个绿色通道真正通畅起来。
“双向转诊”勾勒出的前景是美妙的
“刘主任，请再帮我看看血压。”上午10时，69岁的李文良专程到东四卫生站找北京军区总医院专家刘春萍。李大爷的高血压就是刘主任到社区医院上班后发现、确诊的。今年4月底，李大爷说头晕、眼前发黑，一量血压170/110毫米汞柱。从那以后，他一直在刘主任的指导下用药，调整饮食，纠正不良生活习惯。
“在家门口，就能有三级医院的专家给瞧病，方便多了!这心里也踏实!”李大爷直竖大拇指，“以前最不爱去医院，挂号难，往返一趟大半天。现在好了，我每周都来找刘主任。”
在人们的印象中，去社区医院看病的多数是老年人。社区卫生服务站无法吸引更多人来看病的一个原因是，人们对医务人员的水平仍然信不过。
改变人们对社区医院的传统看法，提高对社区医院的认知度，还需要长期的努力。对处于改革期的社区卫生服务站来说，挑战才刚开始。社区卫生服务机构与大医院签订协议之后，如果患者需要到大医院治疗，只凭社区医生开具的转诊单就可以直接到大医院就诊。对于那些曾经凌晨四五点钟就去医院排队挂号的人来说，这无疑是一个好消息。
“双向转诊”勾勒出的前景是美妙的。国外大医院几乎没有门诊部，到大医院看病的人都是通过社区卫生服务机构转诊的，社区医生能根据每位居民的实际情况找到更合适的地方和医生。目前双向转诊的工作还处于起步期，距离上述理想状态还有很长一段路要走，特别是向下转诊——如何让综合医院自愿把处于康复治疗期的患者转到社区医院还是个问题。
对“双向转诊”值得一提的是，打通转诊绿色通道，简便就医流程，提供优惠服务，对于部分医学检查结论，医院与社区卫生机构要相互承认，不做毫无意义而又浪费患者金钱的重复检查和重复收费，以期达到为患者节约医疗费用的目的，也可减少或杜绝“以药养医”和“乱宰患者”的不良风气。