>>> 2001年第3期

肝炎、肝硬化及肝癌的防治

作者：刘　平

　　问:“肝炎三部曲”是怎么回事？
　　答：所谓“肝炎三部曲”是指肝炎、肝硬化、肝癌三种疾病之间有着密切的内在联系。主要是指乙型或丙型病毒性肝炎如果不经过有效的治疗，可以发展为肝硬化、甚至肝癌。确切地说，在我国，肝癌、肝硬化的患者大多是由乙型肝炎发展而来，但并不是说所有的乙型肝炎均会发展为肝硬化、肝癌，尤其是肝癌，其发病是多因素的，乙肝病毒感染只是其中的一个因素。有人形象地指出，我国乙肝的分布状态很像一个“金字塔”，其底层是为数最多的乙肝病毒携带者，塔尖为肝癌，塔底的第二层是慢性乙型肝炎，慢性乙型肝炎与肝癌之间的一层则为肝硬化。所以，对“肝炎三部曲”的说法要有一个正确的认识和理解，绝不能一发现感染了乙肝病毒或患上了乙型肝炎（尤其是乙肝病毒携带者），便马上联想到今后会发展为肝硬化或肝癌而造成思想上的混乱。不过也要特别提醒乙肝病毒携带者及乙型肝炎临床治愈后病毒学检查仍为“小三阳”者，也不可认为“万事大吉”，生活上的调摄仍是必须的，如绝对禁酒，不可长期持续地“过劳”等；定期去医院作肝功能、甲胎蛋白(AFP)及肝脏的B超检查，以便发现“情况有变”。采取积极有效的治疗措施。
　　问：何谓“肝纤维化”？与肝炎、肝硬化、肝癌的关系如何？
　　答：肝纤维化是肝脏对损伤所表现出的“愈合反应”，犹如我们皮肤受伤后留下的“伤疤”，是肝脏纤维结缔组织异常增生。通俗地说，就是肝脏损伤后在自我修复过程中留下的大量 “瘢痕” 。因而，慢性、持续性肝损伤是肝纤维化形成的前提。一般来说，急性肝炎及慢性肝炎中的轻型并不伴有明显的肝纤维化，慢性肝炎的中、重型均有不同程度的肝纤维化甚至肝硬化；肝硬化除了显著的肝纤维化之外，具有典型的“再生结节”。肝纤维化由于大量纤维组织增生，肝脏正常的组织结构遭到破坏，改变了肝脏的血液循环，影响了肝细胞的营养与代谢，这是导致细胞癌变的基础之一，肝硬化时的“再生结节”是癌变的基础病变之一，或者被看作是癌前期病变。有关资料表明，肝硬化患者最终约有50％发生肝癌。
　　典型的肝纤维化发生于血吸虫病，解放以来，我国的血吸虫病防治取得了非常显著的成绩，但在长江流域仍留有相当一批晚期血吸虫病及部分新感染患者。我国肝纤维化患者主要是慢性乙型肝炎，目前大约在三千万以上；同时还有少部分慢性丙型肝炎患者，其肝纤维化的发生率要大于乙型肝炎；在国外发达国家，肝纤维化主要病因是酗酒，即酒精性肝纤维化。我国近年来，随着酒消费量的增加，酒精性肝病，尤其是在患有乙型或丙型肝炎患者，即使是少量饮酒，其肝纤维化、肝硬化的发病机率大大增加，甚至有相当一部分感染过乙肝病毒、但无明确肝炎病史的人，由于长期饮酒或长期过度劳累而发展为肝纤维化或肝硬化。
　　肝硬化与肝癌均为死亡率相当高的疾病，也是影响肝纤维化预后最重要的因素，因此，对于我国肝纤维化患者来说，采取有效的抗肝纤维化治疗措施有非常重要的意义。
　　问：为何西医以往认为肝纤维化是不可逆的，现在如何认识？
　　答：西医以往一直认为肝纤维化是不可逆转的，这与纤维化的基础研究及传统观念有关。传统观念认为，纤维结缔组织代谢是相当缓慢的，纤维瘢痕一旦形成，便不可逆转。近年来研究发现，胶原等细胞外纤维结缔组织在合成的同时也存在着降解，慢性肝损伤、特别是反复发作的慢性肝炎时肝内胶原等纤维结缔组织的合成与降解的平衡被打破，即合成增加而降解减少，以致纤维结缔组织在肝内大量沉积从而形成肝纤维化。研究表明，若能有效地消除刺激肝内胶原等结缔组织合成的因素，抑制其合成或促进其降解，肝纤维化是可以逆转的。因而，目前的观点认为，肝纤维化是可逆的，而一旦形成肝硬化则是难以逆转的。
　　但根据我们及国内有关单位的研究结果认为，部分早期肝硬化（肝组织学上表现为肝硬化，而临床上并无肝硬化的典型表现）若能得到及时有效的治疗，也是可以逆转的，中医药在其治疗中具有一定的优势。
　　问：目前肝纤维化的防治措施有哪些？
　　答：肝纤维化的有效治疗主要包括针对原发病的病因治疗，抗炎症治疗及抑制肝内结缔组织(疤痕组织)生成、促进结缔组织的降解等。
　　(1)针对原发病的病因治疗是抗肝纤维化治疗的最主要有效手段。α干扰素治疗慢性丙型肝炎三年随访结果表明，治疗后临床显效病例的肝纤维化改善率达70％，对照组病例的肝组织纤维化不但未见改善，且有40％的病例进一步恶化。慢性乙型病毒性肝炎在经拉米夫定长期治疗后显示有效的病例，肝组织纤维化亦有一定程度的减轻。血色病、空－结肠吻合术引起的肝硬化以及家族性肝内胆汁淤积、继发性胆汁性肝硬化在去除病因或手术纠正后可使肝硬化逆转；酒精性肝硬化在长达十年之久的戒酒后，肝脏可恢复到接近正常 。表明有效的病因治疗可抑制肝纤维化进展，促使肝纤维化的逆转；在我国急需解决乙肝病毒的持续感染问题。
　　(2)抗炎症治疗。纤维化是机体对炎症所致组织损伤的自我修复反应，长期、反复的肝脏炎症反应是肝纤维化形成的前提。近年来抗慢性乙型肝炎肝纤维化的研究结果已表明，肝纤维化的抑制或减轻往往与肝组织炎症改善是同步的。糖皮质激素，前列腺素及中药小柴胡汤均是通过抑制炎症而达到抗肝纤维化目的的。持续有效的抗炎症治疗、抑制炎症反应是抑制纤维化进展的治疗手段之一。
　　(3)干扰肝内结缔组织(细胞外基质，ECM)代谢，抑制ECM生成、促进ECM降解。当前，随着肝纤维化病理生物学研究的深入，在治疗学上针对某些重要环节也提出了种种设想，但这些设想多停留在实验阶段，且面临着一些难以解决的问题。
　　(4)中医药在抗肝纤维化治疗中的优势与应用，已受到广泛重视，确有明显的临床疗效，临床大多均采用活血化瘀为主的方法。如上海中医药大学肝病研究所的扶正化瘀319胶囊，北京友谊医院的复方861冲剂。
　　问：目前有无有效的抗肝纤维化中成药可用？
　　答：目前国家药品监督局批准上市的抗肝纤维化治疗的中成药有复方鳖甲软肝片，批准正在进行三期临床试验的有肝平胶囊（扶正化瘀319胶囊）。其他在临床上证明有效的中成药有和络舒肝胶囊、大黄 虫丸。慢性乙型肝炎肝纤维化患者治疗前后二次肝活检的结果表明，能明显减轻肝纤维化。
　　其他可选用人工虫草菌丝(至灵胶囊、金水宝、灵心宝、心肝宝等)与丹参制剂(丹参片、丹参注射液)。若将此两药合用，具有较好的抗肝纤维化作用。