>>> 2001年第6期
老年哮喘注意安全用药状
作者：邓伟吾
一、快速缓解症状药物
哮喘急性发作时，出现明显呼吸困难，影响正常活动，需要及时用药快速缓解症状，宜随身携带短效吸入型β2受体激动剂，以便按需使用，因为此类药物起效快，疗效明显。例如沙丁胺醇每次吸入100～200微克或特布他林每次吸入250～500微克等，每天以不超过3～4次为宜。但是如果开始发作时症状就很严重，或者开始发作时症状虽较轻，但经吸入治疗无效，甚至症状继续加重，就应该及时去医院就诊，取得医师指导，切莫自行增加吸入剂量和次数，以致延误治疗和引起不良反应。因为这类药只有舒张支气管平滑肌的作用，而哮喘急性发作时既有支气管平滑肌痉挛，又有气道过敏性炎症现象。使用短效吸入型β2受体激动剂，固然可以使痉挛的平滑肌迅速舒张，使喘息症状得到快速缓解。但是如果病情重，单用本类药物效果就不明显，自己随意增加用量则十分危险，因为靠不断增加吸药次数和频率或许能暂时缓解症状，但是气道过敏性炎症不断加重，最终形成严重气道阻塞，可能突然出现哮喘重危发作，抢救不及而威胁生命。
另一方面β2受体激动剂的疗效超过一定量时，疗效不会随用量的继续增加而进一步提高，相反药物的不良反应发生率则会随用药量增加而发生率增高。该类药物的常见不良反应包括震颤、心悸、心动过速、心律不齐和高血压等。老年人对β2受体激动剂的敏感性差，更容易造成因自觉无效而重复过量用药和连续用药时间过长，而且老年人多伴有不同程度的心血管疾病，如高血压和冠心病，前述的药物不良反应可以加重病情。因此一定要掌握控制自己用药量并及时与医师联系的原则。口服型β2受体激动剂如特布他林片（每次2.5毫克，每日3次）和丙卡特罗片（每次25～50微克，每日3次）等，使用也很普遍，但是起效较吸入型慢，发生不良反应较多，宜慎用。部分老年哮喘应用吸入型激动剂效果不明显，或者合并慢性阻塞性肺疾病，可以采用吸入异丙托溴铵（每次20～40微克，每6小时1次）。虽然起效较吸入型β2受体激动剂慢，但作用维持时间较长。老年人如有前列腺肥大或青光眼应慎用。
二、长期预防药物
哮喘是长期慢性病，有反复发作的特点。它的本质是慢性气道过敏性炎症，因此在非发作期（缓解期）也要根据病情作长期预防性治疗，目的为减少和减轻急性发作。一定要配合医师来制定的长期治疗计划，不能因为一时无效（仍有反复发作）而失去信心或因为一段时间病情稳定而麻痹大意，不再坚持用药，结果造成病情逐渐加重，以致失去有效控制病情的机会。
长期预防的主要药物是吸入型糖皮质激素，例如丙酸倍氯松或丁地去炎松（布地奈德）每天400～800微克，或氟替卡松每天250～300微克。如果哮喘经常发作，几乎每天都要使用短效β2受体激动剂作缓解症状治疗，就应考虑采用吸入糖皮质激素作长期预防治疗。有些人在开始使用吸入型糖皮质激素时觉得效果不如吸入型β2受体激动剂明显，因此认为该药无效而不愿使用。其实这是不了解两种药物有不同的用途，吸入型β2受体激动剂确实起效很快可以用于急性发作期，但不能通过长期应用来达到长期预防目的，而且长期连续应用药效会降低。而吸入型糖皮质激素主要用于长期防治而非急性发作期，开始吸药后约１周才达到最大疗效，从根本上控制气道过敏性炎症，减少反复发作，可以较长期使用。有些人在使用吸入型糖皮质激素病情得到明显控制后，因对糖皮质激素引起的不良反应有惊恐，因此不能坚持长期应用。确实，糖皮质激素全身用药（片剂或注射剂），尤其长期应用，会引起许多不良反应，如骨质疏松、高血压、糖尿病、肥胖、白内障、皮肤改变及肾上腺皮质抑制等。尤其老年哮喘病人影响更严重，因此只宜在病情紧急时短期全身应用。但是吸入型糖皮质激素是一类局部作用的激素，通过吸入方式进入呼吸道，主要在局部起使用，而对全身的不良反应较少发生，程度也较轻。吸入型糖皮质激素长期大剂量应用仍有可能产生不同程度的不良反应，在老年哮喘病人更为明显。每次作糖皮质激素吸入治疗后用清水嗽口，可减少残留咽喉部药物咽下和经胃肠道吸收，在一定程度上减少不良反应发生的机会。
联合用药可以得到更好的长期预防治疗效果，同时避免因增加糖皮质激素剂量而引起不良反应的发生。联合的药物包括长效吸入型β2激动剂（沙美特罗、福莫特罗），长期茶碱（控释和缓释茶碱片），白三烯受体拮抗剂(扎鲁司特、孟鲁司特)等。例如小剂量糖皮质激素氟替卡松联合长效的激动剂沙美特罗吸入治疗，较单独大剂量氟替卡松吸入治疗更为有效而安全。
茶碱类药物，无论是长效的茶碱控释片或茶碱缓释片，以及短效的氨茶碱片也是多年来常用的治疗哮喘药物，尤其因为口服用药方便故大家乐于采用。但是茶碱类药物的治疗效果和不良反应发生率受身体状况和其他药物作用的影响较大，尤其老年哮喘病人更要注意。因为老年人除合并心力衰竭、肝硬化等使药物清除功能减少外，常伴有其他器官疾病而同时服用多种药物，如治疗心血管疾病的药物地尔硫、维拉帕米、美托洛尔，治疗消化性溃疡药物西米替丁，抗抑郁药氟优沙明，免疫抑制剂氨甲喋呤，抗菌药物红霉素、克拉霉素和氧氟沙星等与茶碱联合应用，都会增加茶碱类药物不良反应发生的机会。相反，吸烟、催眠镇静药苯巴比妥，抗癫痫药苯妥英纳、卡马西平以及抗结核药物利福平与茶碱联合应用，都会降低茶碱药物的疗效。因此就诊时应该告诉医师自己的全面健康和用药情况，以便合理选择药物和确定用药剂量。（编者注：本刊2001年第一期有“氨茶碱——老年人危险的朋友”一文，可供参考）
三、注意事项
老年人也可能因应用治疗其他疾病的药物而触发或加重哮喘病，例如治疗心血管疾病的β阻滞剂普萘洛尔、噻吗洛尔、阿替洛尔。治疗重症肌无力、青光眼和手术后腹胀、尿潴留的新斯的明、依酚氯胺、加蓝他敏，以及治疗老年风湿和心血管疾病的阿司匹林等。
老年人哮喘病人应该受到亲人的关怀和细心照顾，尤其要注意用药的有效和安全，提醒按时适量用药，帮助正确使用各种吸药装置，更要注意观察病情变化，随时与医师取得联系。