>>> 2002年第1期

如何选用口服抗高血糖药物

作者：沈稚舟

　　抗高血糖药物旧称口服降糖药,近年来之所以改称,是因有些品种能使高血糖下降至正常水平后,不再使其继续下降,不引起低血糖反应,故应用现今名更为确切。抗高血糖药物品种约有数十种之多,并且有日益增多的趋势。面对如此众多的抗高血糖药物,不但病家常感无所适从,就是一般非专科医生选用时,也不一定恰当。
　　抗高血糖药种类虽多,但若从抗高血糖的作用环节去考虑,还是可以分出泾渭的。正确选用和合理配伍,才能巧妙充分发挥药物的作用,不然的话,可能会事倍功半。
　　一胰岛素促泌剂:此类药有促使胰岛细胞分泌胰岛素作用,但前提是体内尚存一定量的胰岛细胞,不然的话,皮之不存,毛将焉附?此类药中有以下几种:①磺脲类品种甚多,临床应用最为广泛,早期的品种有甲苯磺丁脲（D860）、优降糖,继之有格列齐特、美吡哒、糖适平等,最新则有格列美脲。不同的磺脲类作用稍有不同,作用时间长短不一,可据病情选用;②瑞格列奈(又称诺和龙)此为苯甲酸衍生物,作用时间短暂，促胰岛素作用快速,故有速效进餐后血糖调节剂之称。可于进餐时甚至进餐后服用,真正做到“进多少餐,服多少药”。有人担心,长期应用胰岛素促泌剂可能有一定的诱使胰岛功能减退的不良作用。
　　二胰岛素增敏剂:此名称十分诱人,顾名思义,可放大胰岛素的效应,即在体内分泌的胰岛素作用不足(胰岛素水平虽不降低甚至升高或胰岛素水平较低),经增敏剂作用,将其最后的作用放大至正常水平,从而既不增加胰岛负担,又可起到较好的治疗作用,特别对胰岛素受体水平有障碍的所谓胰岛素抵抗病人似更适用。属此类的药物有:①二甲双胍该药作用较多样，其降糖作用主要有促进外周组织对葡萄糖的利用,抑制肠道对糖的吸收，单独应用不引起低血糖。新近发现有一定的增敏作用,其呼声与日俱高。②噻唑烷二酮类此类为真正的增敏剂,主要品种有曲格列酮和罗格列酮,能放大胰岛素作用,增强外周组织对葡萄糖的利用能力，从而达到降血糖的作用，主要适用于胰岛素抵抗者。
　　三糖苷酶抑制剂:主要作用是抑制大分子糖类的分解。此作用是通过抑制糖苷酶的作用实现的,因为小分子的单糖和双糖才能被肠壁吸收，使进餐后糖的分解和吸收趋缓,从而使血糖升高幅度降低。主要品种有拜唐苹和倍欣。单独使用不引起低血糖反应。
　　此三大类药物各具特点,据病情可进行多种巧妙组合和配伍,变幻多样,取到良好效果;相反,组合不妥,则事倍功半,费时费药。
　　在应用抗高血糖药前,应对糖尿病的病情及病人所处病期作一分析。主要把握以下几点:体重是过重、肥胖还是过轻、消瘦?病情长短?胰岛功能状态?有无胰岛素抵抗?以前用药情况及效果?
　　肥胖者、早期、血糖不甚高者可先在饮食控制和运动疗法的基础上应用二甲双胍,多有一定疗效,在达到减重后效果更佳。若不满意可加用糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类。
　　已趋体重减轻、血糖较高、病程较长和胰岛功能有一定损害者单用上述药物达不到满意疗效,可应用磺脲类,使其胰岛素分泌增加。较重者多可联合用药如加用双胍类和糖苷酶抑制剂,甚者三者联用。
　　以餐后高血糖为特点者宜用糖苷酶抑制剂,重者可加用其他药物如:双胍类、速效型餐后血糖调节剂如诺和龙,作用快捷,可避免餐后血糖的快速升高。
　　病程长、较为消瘦、血糖较高和对磺脲类药物无多大反应者多提示体内胰岛功能已趋于衰竭,可测定血中胰岛素及C肽加以证实。此时一味加大药物剂量是不足取的,提示病情已演变为有必要应用胰岛素的时候了。当然,胰岛素用量还需视病情而异,可部分补充或全部替补。前者是指在口服药的基础上加少量胰岛素,后者则加用足量胰岛素,以平抑过高的血糖。
　　由于糖尿病病情的影响因素多,其治疗为综合性,高度个体化,并不断调整,才能使血糖长期处于良好状态,并使血压、血脂等也处安全状态,才能有效防止和延缓慢性并发症的发生发展。对于一种终生性疾病讲,需要耐心、知识和智慧。
　　（作者每周三下午在复旦大学附属华山医院及每周一至五在中美华山－协和高等病院有专家门诊预约电话：62489999×2100）