>>> 2002年第1期

癌症三阶梯止痛核心药物——吗啡

作者：周小寒

　　吗啡是一种历史悠久、止痛效果良好的镇痛药物。我国解放前，不论对急性还是慢性疼痛，吗啡都是最普遍使用的一种止痛药，由于解放前吸毒较为普遍，一部分药用吗啡被吸毒者滥用。在新中国成立后，政府为了严厉打击吸毒，一方面从严控制药用麻醉止痛药品，一方面国家规定以杜冷丁代替吗啡作为主要的常用麻醉止痛药。从此，人们对吗啡视作洪水猛兽，即使对晚期癌症病人，也很少开恩允许使用，这就导致了占世界人口五分之一的中国，吗啡的用量占世界各国总量极少的比例。
　　一、为什么世界卫生组织（WHO）推荐吗啡作为强阿片类药物代表，用以治疗癌症疼痛呢？
　　主要的理由如下：
　　1．吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵。
　　2．对吗啡研究较深，已能从多方面了解其特点。如（1）药代动力学方面；（2）副作用；（3）已有吗啡解毒药——阿片受体拮抗剂纳络酮。
　　3．起作用时间与半衰期相等，因此相对比较安全。
　　4．可随时增加剂量，方便，疗效好。
　　5．可经多种途径给药：（1）口服止痛时间长，并发症少，无效时可增加剂量。（2）当不能口服时，可选用以下途径，如经直肠、静脉点滴、肌肉或皮下注射，硬膜外或蛛网膜腔给药。
　　二、必须了解的有关吗啡的几种药理现象。
　　1．生理依赖（身体依赖）：药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时将出现戒断综合征。
　　2．耐受性：反复用药后，作用下降，作用时间也缩短，此时需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果。
　　生理依赖和耐受性是用阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用。
　　3．心理依赖（精神依赖，亦即所谓“成瘾”）：这是一种反映心理异常的行为表现，患者不能自控地和不择手段地想得到药物，目的是为了达到“欣快感”。医生和患者常因过分担心“成瘾”而不敢用足所需止痛药剂量。实际上，多年来国际经验表明，用阿片类药物治疗癌痛，产生心理依赖者实属罕见。Porter曾报告称，在11 882例患者中有4例发生精神依赖。Perry等发现10 000例中发生精神依赖者1例也没有。因此对用吗啡治疗癌痛产生精神依赖问题大可不必担心。陈旧观念必须转变，决不可将吸毒者的经验与癌症患者用吗啡治疗疼痛等同起来，国际上类似上面报告的资料很多，都是有力的证据。
　　三、吗啡的用量问题。
　　疼痛患者的个体差异大，用药应从小剂量开始逐步调大直至疼痛得到满意控制，这也可以说是为什么在WHO三阶梯癌痛治疗方案强调要“个体化给药”的理由。为达到将癌症疼痛充分缓解的目的，所需吗啡剂量可不受控制。到目前为止，文献中尚无吗啡极量的报道。根据美国Sloan-Kettering癌中心LeBel教授的经验，个别癌症患者的一日静脉用吗啡量达到70克以上（3克/小时）。M.D.Anderson肿瘤中心Hill教授介绍说，他的一位患尤文肉瘤的疼痛患者，长期静脉注射二氢吗啡酮350毫克/小时，合计每24小时为8 400毫克。
　　上海北站医院有一位颌下腺癌转移的女病人，应用美施康定止痛，每日用量也达到了1 200毫克。这些实例又进一步证明，疼痛患者对吗啡止痛剂的耐受性决非无痛者可比。
　　四、哌替啶（杜冷丁）不能代替吗啡用于治疗癌痛。
　　哌替啶是1939年人工合成的一种强阿片药物，在它上市之前，吗啡是全世界最主要的急慢性疼痛治疗药物。以下说明为什么哌替啶不能在癌痛治疗中完全代替吗啡。
　　哌替啶的止痛作用为吗啡的1/8，对剧烈疼痛其效果不及吗啡，它止痛作用时间可维持2.5～3.5小时，吗啡为4～6小时,若要得到与每4小时注射吗啡10毫克相等的止痛作用，就必须注射哌替啶100～150毫克，每3小时1次。
　　哌替啶在体内代谢成去甲哌替啶，具有中枢神经毒作用，其止痛效能为哌替啶的一半，神经毒作用却是哌替啶的2倍，而半衰期又是哌替啶的10倍左右，因此，大剂量重复使用或连续输注必然造成去甲哌替啶积聚，促使出现神经中毒症状，如震颤、抽搐、肌阵挛和癫痫发作。故哌替啶只可用于短时的急性疼痛，对需要长期连续应用的慢性疼痛或癌症痛应属禁忌。
　　总之，树立正确观念是成功推行三阶梯方案和大规模用吗啡的关键。为了纠正过去的一些错误观念，树立现在应有的正确观念，现把错误和正确观点列表归纳如下：