>>> 2002年第1期

癌症三阶梯止痛核心药物——吗啡

作者:周小寒


  吗啡是一种历史悠久、止痛效果良好的镇痛药物。我国解放前,不论对急性还是慢性疼痛,吗啡都是最普遍使用的一种止痛药,由于解放前吸毒较为普遍,一部分药用吗啡被吸毒者滥用。在新中国成立后,政府为了严厉打击吸毒,一方面从严控制药用麻醉止痛药品,一方面国家规定以杜冷丁代替吗啡作为主要的常用麻醉止痛药。从此,人们对吗啡视作洪水猛兽,即使对晚期癌症病人,也很少开恩允许使用,这就导致了占世界人口五分之一的中国,吗啡的用量占世界各国总量极少的比例。
  一、为什么世界卫生组织(WHO)推荐吗啡作为强阿片类药物代表,用以治疗癌症疼痛呢?
  主要的理由如下:
  1.吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到,且价格不昂贵。
  2.对吗啡研究较深,已能从多方面了解其特点。如(1)药代动力学方面;(2)副作用;(3)已有吗啡解毒药——阿片受体拮抗剂纳络酮。
  3.起作用时间与半衰期相等,因此相对比较安全。
  4.可随时增加剂量,方便,疗效好。
  5.可经多种途径给药:(1)口服止痛时间长,并发症少,无效时可增加剂量。(2)当不能口服时,可选用以下途径,如经直肠、静脉点滴、肌肉或皮下注射,硬膜外或蛛网膜腔给药。
  二、必须了解的有关吗啡的几种药理现象。
  1.生理依赖(身体依赖):药物连续使用一段时间后,突然停药或注射拮抗剂时将出现戒断综合征。
  2.耐受性:反复用药后,作用下降,作用时间也缩短,此时需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果。
  生理依赖和耐受性是用阿片类药物的正常药理学现象,不影响药物的继续使用。
  3.心理依赖(精神依赖,亦即所谓“成瘾”):这是一种反映心理异常的行为表现,患者不能自控地和不择手段地想得到药物,目的是为了达到“欣快感”。医生和患者常因过分担心“成瘾”而不敢用足所需止痛药剂量。实际上,多年来国际经验表明,用阿片类药物治疗癌痛,产生心理依赖者实属罕见。Porter曾报告称,在11 882例患者中有4例发生精神依赖。Perry等发现10 000例中发生精神依赖者1例也没有。因此对用吗啡治疗癌痛产生精神依赖问题大可不必担心。陈旧观念必须转变,决不可将吸毒者的经验与癌症患者用吗啡治疗疼痛等同起来,国际上类似上面报告的资料很多,都是有力的证据。
  三、吗啡的用量问题。
  疼痛患者的个体差异大,用药应从小剂量开始逐步调大直至疼痛得到满意控制,这也可以说是为什么在WHO三阶梯癌痛治疗方案强调要“个体化给药”的理由。为达到将癌症疼痛充分缓解的目的,所需吗啡剂量可不受控制。到目前为止,文献中尚无吗啡极量的报道。根据美国Sloan-Kettering癌中心LeBel教授的经验,个别癌症患者的一日静脉用吗啡量达到70克以上(3克/小时)。M.D.Anderson肿瘤中心Hill教授介绍说,他的一位患尤文肉瘤的疼痛患者,长期静脉注射二氢吗啡酮350毫克/小时,合计每24小时为8 400毫克。
  上海北站医院有一位颌下腺癌转移的女病人,应用美施康定止痛,每日用量也达到了1 200毫克。这些实例又进一步证明,疼痛患者对吗啡止痛剂的耐受性决非无痛者可比。
  四、哌替啶(杜冷丁)不能代替吗啡用于治疗癌痛。
  哌替啶是1939年人工合成的一种强阿片药物,在它上市之前,吗啡是全世界最主要的急慢性疼痛治疗药物。以下说明为什么哌替啶不能在癌痛治疗中完全代替吗啡。
  哌替啶的止痛作用为吗啡的1/8,对剧烈疼痛其效果不及吗啡,它止痛作用时间可维持2.5~3.5小时,吗啡为4~6小时,若要得到与每4小时注射吗啡10毫克相等的止痛作用,就必须注射哌替啶100~150毫克,每3小时1次。
  哌替啶在体内代谢成去甲哌替啶,具有中枢神经毒作用,其止痛效能为哌替啶的一半,神经毒作用却是哌替啶的2倍,而半衰期又是哌替啶的10倍左右,因此,大剂量重复使用或连续输注必然造成去甲哌替啶积聚,促使出现神经中毒症状,如震颤、抽搐、肌阵挛和癫痫发作。故哌替啶只可用于短时的急性疼痛,对需要长期连续应用的慢性疼痛或癌症痛应属禁忌。
  总之,树立正确观念是成功推行三阶梯方案和大规模用吗啡的关键。为了纠正过去的一些错误观念,树立现在应有的正确观念,现把错误和正确观点列表归纳如下: