>>> 2002年第2期

急性胰腺炎的防治

作者:徐家裕


  一般人们对位于胃背后的胰腺,不但对它的解剖概念不熟悉,生理功能也知之甚少,至于对它的疾病则更缺乏认识了。它的大小比不上胃或肝,在成人中其长度为12~15厘米,宽3~5厘米,厚1.5~2.5厘米,重约70~100克,形状很像一根茄子横卧在胃囊背后,被后腹膜覆盖,因此可以认为是个看不见摸不着的脏器,但它却主宰着我们的重要消化功能。一旦犯病,体内就会出现诸多病理生理的表现。
  在胰腺的各种疾病中,较多见的是胰腺的炎症。但它不是像胃炎那样由细菌感染引起的,而是由于胰腺的“自身消化”引起。在正常情况下,胰腺分泌多种消化酶至十二指肠,帮助消化摄入的食物。这些消化酶在胰腺内未被排泌至肠道时是无活动性的,即无消化作用。如果它们在胰腺内被“激活”,就会消化自身的胰腺组织,破坏它的结构和功能,即称“自身消化”,从而引起一系列症状。近年的研究揭示急性胰腺炎的发病机制是一个比较复杂的过程,特别是在一些重症病员。除了急性发作者外,还可有反复发作病程迁延者,即慢性胰腺炎。我们在这里主要谈一下急性胰腺炎。
  
  病 因
  很多,有十几种。但在我国最常见的是胆道结石,包括胆囊结石和胆总管结石,约占病因的60%。与西方国家很不相同,他们的主要病因是酒精即酗酒。其他较重要的病因有高脂质血症、感染因子及毒素、腹部外伤(尤其在儿童)等。有相当部分病因不明,可能与胰胆管开口处的括约肌痉挛或炎症有关。不论哪种病因,暴饮暴食总是重要的诱因,不可忽视。故对每位病员经治疗病情缓解后,均要尽可能寻找病因及其诱因,采取相应的治疗措施,才能预防该病的复发。
  
  临 床 表 现 及 诊 断
  本病的临床特征为突发性剧烈腹痛,程度极严重,多位于整个上腹部,亦可偏左,常会反射至背部或左腰部。严重者常伴休克及四肢厥冷。病员还或出现恶心呕吐,甚至少量呕血,还可出现轻度发热(达38℃或以上)。体格检查时,阳性体征不多(由于胰腺深藏于腹膜后),上腹部可有压痛,一般无明显肌卫(肌紧张)。实验室可见白细胞计数增高,血和/或尿淀粉酶增高。此时大致已可确诊本病。多数病员属轻症急性胰腺炎或称水肿型急性胰腺炎。极少数病情凶险发展迅速,出现高热昏迷伴极度腹胀,属重症急性胰腺炎,病情凶险,须立即抢救。尽管近年来该类型经积极治疗,其治愈率已有明显提高,但仍有一定死亡率。因此,在早期识别急性胰腺炎的严重程度非常重要。一般轻症病员可以在门诊治疗,也可回家休养,但如属重症不但须住院,且要在有条件的情况住进监护病房进行抢救。
  常见的轻型病员,其病程一般在3~4周,疼痛及一些胃肠道症状持续约1周左右,以后逐渐消退。在4周左右,病员的胰腺功能可望完全恢复正常,此时已可完全恢复平时正常饮食。我们还要提醒一下,在已初步诊断为急性胰腺炎的病员,如果出现下述这些症状和体征时,应该警惕可能为重症或是由轻症向重症发展的可能;有剧烈腹痛伴严重腹胀时,特别是肠鸣音减弱,提示有局限性肠麻痹的可能;若病员表现极度烦躁不安,有时还伴四肢厥冷,提示有明显胰酶血症,甚至有脑部损伤的表现;血压下降,但无明显体外失水的原因,如呕吐、腹泻等,表示病员有严重脱水,大量液体被隔离在腹腔后间隙。重症者左腰部或脐孔周围皮下可出现色泽改变的呈紫褐色瘀斑。此时如果外周血象示白细胞计数增高,血糖偏高,血钙降低等实验室检查的异常,均提示有重症的可能。
  
  治 疗
  在确切的意义上讲,急性胰腺炎并无特效药。治疗主要包括对症治疗,使病损的胰腺得到休息以及治疗并发症。我们主张确诊的急性胰腺炎患者应该禁食,以减少胃肠的分泌从而减轻胰腺消化的负担,使腹痛亦减轻。对腹胀明显或呕吐频繁者,应予胃管抽吸减压。有明显脱水现象者应及时补液。疼痛难忍时应给予止痛药如阿托品针剂,有时还需与哌替啶(杜冷丁)50~100毫克或异丙嗪25~50毫克合并,肌肉注射。必要时超过6小时可重复注射。近年来,我们亦曾试用诺仕帕(Nospa)口服片(40毫克)或针剂肌肉注射,有一定效果且无阿托品的副作用,适用于有青光眼或前列腺肥大的病员。
  针灸治疗亦有较好效果,可选择足三里、阳陵泉、 中脘、鸠尾、委中等穴位,强刺激每1~3小时针1次。亦可在穴位注射小剂量普鲁卡因或阿托品。多年来,我们应用清胰汤,其组成:柴胡15克、黄连9克、黄芩9克、广木香9克、白芍12克、芒硝9克、生大黄9克(后下)。以上加水300毫升煎至约100毫升,一日服两煎(生大黄一煎放半量)。轻症者一般不用抗生素(除非有并发症出现)。亦可考虑一般剂量的青霉素和/或链霉素肌肉注射,以预防继发感染。
  对病情较重者,特别疑有向重症发展时,常可加用甲磺酸加贝酯静脉滴注,每日100~300毫克,直至病情缓解及血清淀粉酶测定正常。加贝酯有抗凝血纤溶酶与因子X的作用,因此对DIC(弥漫性血管内凝血)有治疗作用。它还能阻止中性粒细胞弹力纤维酶分解蛋白的作用。生长抑素能全面抑制胃肠胰的外分泌,所谓5个抑制作用:(1)胰液分泌容量。(2)胰腺的外分泌,特别是胰蛋白酶及脂肪酶。(3)胰腺的促分泌素。(4)胃液分泌特别是胃酸。(5)血小板活化因子的产生。它有一个刺激作用,即刺激单核吞噬细胞系统活性。它的两个保护作用为对胰腺细胞及对多脏器功能衰竭的保护作用。故在有指征及有条件的情况下,可应用人工合成的生长抑素衍生物思他宁或善宁治疗。前者为十四肽衍生物。由于该药的半衰期极短,必须24小时连续静脉滴注以维持有效血浓度,剂量为254微克/小时;后者为八肽衍生物,半衰期较长,故亦可肌注或皮下注射,剂量为0.3~0.6毫克/24小时(或更多,可视病情决定)。此外我们还用抑制胃酸分泌的药物如西米替丁、奥美拉唑等。
  由于重症急性胰腺炎的病情凶险,其治疗属抢救的范畴。在此我们要再次提醒一下,当病员出现哪些症状和体征时,要警惕可能为重症或向重症发展?它们是剧烈腹痛伴严重腹胀,特别伴肠蠕动音减弱,提示有局限性肠麻痹可能。病员表现极度烦躁不安,有时还伴四肢厥冷提示有明显胰酶血症并有脑损伤表现。血压下降表示病员有严重脱水,大量体液被隔离在腹膜后空隙,但无明显体外失水的原因如呕吐腹泻等。左肾区或脐孔周围皮下出血表现为紫褐色瘀斑。此时如外周血细胞计数示白细胞计数增高,血糖偏高,血钙降低等实验检查异常,均提示重症的可能。
  一般轻症病员经及时治疗,绝大多数很快即可治愈。但饮食逐步放宽直至恢复正常约需在发病后一月左右。过早开放饮食常会引起病情反复,如血淀粉酶再度增高甚至又出现腹痛,提示胰腺炎有复发。有胆石症的病员应作择期手术摘除胆囊和结石,可以防止复发。极少数病员急性发作后仍常有反复,可能为慢性胰腺炎,需长期治疗。