>>> 2002年第2期
急性胰腺炎的防治
作者：徐家裕
一般人们对位于胃背后的胰腺，不但对它的解剖概念不熟悉，生理功能也知之甚少，至于对它的疾病则更缺乏认识了。它的大小比不上胃或肝，在成人中其长度为12～15厘米，宽3～5厘米，厚1.5～2.5厘米，重约70～100克，形状很像一根茄子横卧在胃囊背后，被后腹膜覆盖，因此可以认为是个看不见摸不着的脏器，但它却主宰着我们的重要消化功能。一旦犯病，体内就会出现诸多病理生理的表现。
在胰腺的各种疾病中，较多见的是胰腺的炎症。但它不是像胃炎那样由细菌感染引起的，而是由于胰腺的“自身消化”引起。在正常情况下，胰腺分泌多种消化酶至十二指肠，帮助消化摄入的食物。这些消化酶在胰腺内未被排泌至肠道时是无活动性的，即无消化作用。如果它们在胰腺内被“激活”，就会消化自身的胰腺组织，破坏它的结构和功能，即称“自身消化”，从而引起一系列症状。近年的研究揭示急性胰腺炎的发病机制是一个比较复杂的过程，特别是在一些重症病员。除了急性发作者外，还可有反复发作病程迁延者，即慢性胰腺炎。我们在这里主要谈一下急性胰腺炎。
病 因
很多，有十几种。但在我国最常见的是胆道结石，包括胆囊结石和胆总管结石，约占病因的60%。与西方国家很不相同，他们的主要病因是酒精即酗酒。其他较重要的病因有高脂质血症、感染因子及毒素、腹部外伤（尤其在儿童）等。有相当部分病因不明，可能与胰胆管开口处的括约肌痉挛或炎症有关。不论哪种病因，暴饮暴食总是重要的诱因，不可忽视。故对每位病员经治疗病情缓解后，均要尽可能寻找病因及其诱因，采取相应的治疗措施，才能预防该病的复发。
临 床 表 现 及 诊 断
本病的临床特征为突发性剧烈腹痛，程度极严重，多位于整个上腹部，亦可偏左，常会反射至背部或左腰部。严重者常伴休克及四肢厥冷。病员还或出现恶心呕吐，甚至少量呕血，还可出现轻度发热（达38℃或以上）。体格检查时，阳性体征不多（由于胰腺深藏于腹膜后），上腹部可有压痛，一般无明显肌卫（肌紧张）。实验室可见白细胞计数增高，血和/或尿淀粉酶增高。此时大致已可确诊本病。多数病员属轻症急性胰腺炎或称水肿型急性胰腺炎。极少数病情凶险发展迅速，出现高热昏迷伴极度腹胀，属重症急性胰腺炎，病情凶险，须立即抢救。尽管近年来该类型经积极治疗，其治愈率已有明显提高，但仍有一定死亡率。因此，在早期识别急性胰腺炎的严重程度非常重要。一般轻症病员可以在门诊治疗，也可回家休养，但如属重症不但须住院，且要在有条件的情况住进监护病房进行抢救。
常见的轻型病员，其病程一般在3～4周，疼痛及一些胃肠道症状持续约1周左右，以后逐渐消退。在4周左右，病员的胰腺功能可望完全恢复正常，此时已可完全恢复平时正常饮食。我们还要提醒一下，在已初步诊断为急性胰腺炎的病员，如果出现下述这些症状和体征时，应该警惕可能为重症或是由轻症向重症发展的可能；有剧烈腹痛伴严重腹胀时，特别是肠鸣音减弱，提示有局限性肠麻痹的可能；若病员表现极度烦躁不安，有时还伴四肢厥冷，提示有明显胰酶血症，甚至有脑部损伤的表现；血压下降，但无明显体外失水的原因，如呕吐、腹泻等，表示病员有严重脱水，大量液体被隔离在腹腔后间隙。重症者左腰部或脐孔周围皮下可出现色泽改变的呈紫褐色瘀斑。此时如果外周血象示白细胞计数增高，血糖偏高，血钙降低等实验室检查的异常，均提示有重症的可能。
治 疗
在确切的意义上讲，急性胰腺炎并无特效药。治疗主要包括对症治疗，使病损的胰腺得到休息以及治疗并发症。我们主张确诊的急性胰腺炎患者应该禁食，以减少胃肠的分泌从而减轻胰腺消化的负担，使腹痛亦减轻。对腹胀明显或呕吐频繁者，应予胃管抽吸减压。有明显脱水现象者应及时补液。疼痛难忍时应给予止痛药如阿托品针剂，有时还需与哌替啶（杜冷丁）50～100毫克或异丙嗪25～50毫克合并，肌肉注射。必要时超过6小时可重复注射。近年来，我们亦曾试用诺仕帕（Nospa）口服片（40毫克）或针剂肌肉注射，有一定效果且无阿托品的副作用，适用于有青光眼或前列腺肥大的病员。
针灸治疗亦有较好效果，可选择足三里、阳陵泉、 中脘、鸠尾、委中等穴位，强刺激每1～3小时针1次。亦可在穴位注射小剂量普鲁卡因或阿托品。多年来，我们应用清胰汤，其组成：柴胡15克、黄连9克、黄芩9克、广木香9克、白芍12克、芒硝9克、生大黄9克（后下）。以上加水300毫升煎至约100毫升，一日服两煎（生大黄一煎放半量）。轻症者一般不用抗生素（除非有并发症出现）。亦可考虑一般剂量的青霉素和/或链霉素肌肉注射，以预防继发感染。
对病情较重者，特别疑有向重症发展时，常可加用甲磺酸加贝酯静脉滴注，每日100～300毫克，直至病情缓解及血清淀粉酶测定正常。加贝酯有抗凝血纤溶酶与因子X的作用，因此对DIC（弥漫性血管内凝血）有治疗作用。它还能阻止中性粒细胞弹力纤维酶分解蛋白的作用。生长抑素能全面抑制胃肠胰的外分泌，所谓5个抑制作用：（1）胰液分泌容量。（2）胰腺的外分泌，特别是胰蛋白酶及脂肪酶。（3）胰腺的促分泌素。（4）胃液分泌特别是胃酸。（5）血小板活化因子的产生。它有一个刺激作用，即刺激单核吞噬细胞系统活性。它的两个保护作用为对胰腺细胞及对多脏器功能衰竭的保护作用。故在有指征及有条件的情况下，可应用人工合成的生长抑素衍生物思他宁或善宁治疗。前者为十四肽衍生物。由于该药的半衰期极短，必须24小时连续静脉滴注以维持有效血浓度，剂量为254微克/小时；后者为八肽衍生物，半衰期较长，故亦可肌注或皮下注射，剂量为0.3～0.6毫克/24小时(或更多，可视病情决定)。此外我们还用抑制胃酸分泌的药物如西米替丁、奥美拉唑等。
由于重症急性胰腺炎的病情凶险，其治疗属抢救的范畴。在此我们要再次提醒一下，当病员出现哪些症状和体征时，要警惕可能为重症或向重症发展？它们是剧烈腹痛伴严重腹胀，特别伴肠蠕动音减弱，提示有局限性肠麻痹可能。病员表现极度烦躁不安，有时还伴四肢厥冷提示有明显胰酶血症并有脑损伤表现。血压下降表示病员有严重脱水，大量体液被隔离在腹膜后空隙，但无明显体外失水的原因如呕吐腹泻等。左肾区或脐孔周围皮下出血表现为紫褐色瘀斑。此时如外周血细胞计数示白细胞计数增高，血糖偏高，血钙降低等实验检查异常，均提示重症的可能。
一般轻症病员经及时治疗，绝大多数很快即可治愈。但饮食逐步放宽直至恢复正常约需在发病后一月左右。过早开放饮食常会引起病情反复，如血淀粉酶再度增高甚至又出现腹痛，提示胰腺炎有复发。有胆石症的病员应作择期手术摘除胆囊和结石，可以防止复发。极少数病员急性发作后仍常有反复，可能为慢性胰腺炎，需长期治疗。