>>> 2002年第2期
郭冀珍教授谈高血压合并糖尿病的治疗
作者：李广智
首先,郭教授提醒高血压患者（特别是老年人）要关注自己的血糖。郭教授说，对老年高血压病人，当发现空腹血糖稍高于正常，但未高于7毫摩尔/升时，千万不要麻痹大意，以为自己没有糖尿病就安全了，此时需进一步查葡萄糖耐量试验。即服75克葡萄糖后2小时测定血糖。若服糖后血糖高于11.1毫摩尔/升时，就可诊断为糖尿病。因为与空腹血糖不同，餐后高血糖的发生率是随着年龄增加而上升的，对老年人来说，更应多加关注餐后血糖的监测。最近的一些国际临床试验已证实，餐后高血糖对心、脑、肾、血管有葡萄糖毒性作用，并且加重胰岛素β细胞的负担，被认为是心血管并发症的独立危险因素。应尽早发现这种异常，并且及时服用某些降糖药，如二甲双胍、拜唐苹及胰岛素增敏剂（如罗格列酮）等。另外的研究发现，餐后血糖高于7.8毫摩尔/升者,降低2毫摩尔/升,可预防20.5%猝死发生。著名的英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）发现，在降低心血管事件方面，降血压比降血糖更重要。因此，高血压病合并糖尿病患者，必须将血压、血糖同时控制在正常水平，这是至关重要的。
接着，郭教授谈了高血压病合并糖尿病时怎样进行非药物治疗。郭教授说，在高血压病和糖尿病的治疗上，非药物治疗(即改变不良的生活方式)方面，其中减肥、低钠、运动等，不但单独采用可治疗轻度高血压，还可减少所服降压药物的用量，最大程度地发挥降压药物的作用，同时对控制高血压病及糖尿病的某些危险因素也起一定的作用。因此，高血压病及/或糖尿病病人必须进行以下非药物治疗：
1. 戒烟：吸烟者（25支/天）患糖尿病的危险性比不吸烟者高1.5～2.5倍。因为吸烟可减低胰岛素的敏感性,升高血糖。吸烟又可加重高血压及糖尿病病人大、小血管的损伤，是脑卒中的独立危险因素。因此戒烟是生活方式中最有效的改良措施。
2. 减肥：在体重超过正常值10%的高血压病病人中，体重减少5千克就有降压作用，同时也有助于提高人体对胰岛素的敏感性，预防2型糖尿病的发生。减肥措施：注意饮食中以碳水化合物（约占总热量的55%～60%）及高纤维素饮食为主，少食高脂肪食品。
3. 改变饮食结构：增加水果和蔬菜、纤维素及不饱和脂肪酸，如花生油、葵花籽油、麻油及鱼油等。建议常吃：萝卜、山药、竹笋、大白菜、菜节、洋葱、枸杞子、茭白、马兰头、芹菜、青菜、冬瓜、黄瓜、金瓜、苦瓜、南瓜、西红柿、海带、蘑菇、木耳、香菇、柚、猕猴桃、鸡肉、扁鱼、青鱼、黑鱼、脱脂奶粉等。忌食：甜瓜、银耳、甜食、麦淇淋、甜冷饮、蜂蜜、油炸高脂食品等。
4. 增加体力活动：坚持每天快步走30分钟以上，或经常参加游泳、打乒乓、慢跑、骑自行车等体育运动。
5. 限钠盐：盐摄入量不超过6克/天，避免吃加工食品，如咸肉、火腿，及含防腐剂的罐头等。
6. 节制饮酒：长期大量饮酒，不但加重高血压、糖尿病，还会增加中风的危险性。
上述非药物治疗，无论在发病早期不服药或以后长期服药治疗期间都是非常重要的。
最后,郭教授又谈了高血压合并糖尿病时怎样进行药物治疗。郭教授说，糖尿病病人发生心血管疾病(包括大血管病变，如脑梗死，冠心病；以及小血管病变，如脑小血管腔隙性梗塞，视网膜病变及肾功能减退等)比非糖尿病病人约高3倍。糖尿病病人易发生血管病变的机制是复杂的，最主要的是血糖升高引起了一系列代谢紊乱造成的，糖尿病病人比非糖尿病病人发生高血压多1.5～2倍。当糖尿病与高血压同存时，病人的血压应当降到比一般高血压更低的水平。与无糖尿病病人不同，对有糖尿病病人若血压在130/85毫米汞柱就应该用非药物治疗(运动、戒烟、减肥、节制饮酒、限盐、调整饮食结构等)。3月后血压仍未低于130/85毫米汞柱，需服降压药物治疗。一项研究发现，两组高血压病合并糖尿病病人血压分别在144/82毫米汞柱、154/87毫米汞柱，中风发病率为11%及65%，死亡率为6%及51%。由此可见，对升高的几个毫米汞柱不能掉以轻心，应当将血压降到小于120～125/75～80毫米汞柱，才是比较安全的。
选择降压药，应首选转换酶抑制剂(如卡托普利、依那普利、洛汀新、蒙诺、一平苏等)，因为能延缓糖尿病合并高血压病人肾功能减退及视网膜病变的发展，还能减轻血压正常的糖尿病病人进行透析的危险性。对平时虽然血压正常的糖尿病病人，但是①运动后血压异常升高者；②运动后出现蛋白尿明显增加者；③平时已有微量白蛋白尿的糖尿病病人，也要及早服转换酶抑制剂。因为研究证实，某些药（如雷米普利等）具有与降压无关的保护心、脑、肾、血管的作用。但是，转换酶抑制剂常有咽痒、干咳（约10%）的不良反应，当病人干咳较重时，可用血管紧张素II受体拮抗剂（如科素亚、代文、安博维等，俗称“沙坦类” ）来代替。这类药与转换酶抑制剂有相仿的作用，但是很少有干咳的副作用。其次，a1-受体阻滞剂(如多沙唑嗪、特拉唑嗪等)对糖耐量异常、肥胖及伴2型糖尿病的高血压病人也是较好的药。利尿剂，过去认为噻嗪类对血糖、血脂、胰岛素敏感性等有代谢不良反应，目前研究发现小剂量噻嗪类利尿剂（6.25毫克/天）可以用于联合用药，不但是安全有效的，并能降低高血压、糖尿病病人心血管意外的发生率。但是，对有痛风的病人是禁用的。当然，新型的有利尿及钙拮抗作用的吲达帕胺（国产：寿比山）对血糖、血脂无影响，是适用于糖尿病病人降血压的。