>>> 2002年第3期
２１世纪结核病控制面临的最严重挑战与最大隐患
作者：本刊记者 李广智
自20世纪80年代中期开始,全球结核病的形势急剧恶化,无论是经济发达国家或发展中国家,结核病人都在不断地增加。据WHO估计，现在全世界有近20亿人受到结核菌感染，现有结核病人2000万，每年新发病800万～1000万。仅1993～1996年结核病患者就增加了13%。每年因结核病死亡高达300万人，尤其在青少年中，结核病的死亡率高于因疟疾和艾滋病导致死亡的总和，比任何传染病的死亡率都高。
值此第六个“世界防治结核病日”之际，记者专程走访了卫生部结核病专家咨询委员会顾问、《中国防痨杂志》副总编辑、原上海市结核病防治中心主任、上海市肺科医院汪钟贤教授。
首先，汪教授介绍了我国结核病的疫情。汪教授说，我国结核病的疫情也极为严重，是世界上结核病负担最重的22个国家之一。1990年第三次全国结核病流行病学调查显示，近1/3的人口已感染了结核菌。现有活动性肺结核病人600万，其中150万是具有传染性的涂片阳性病人。每年死于肺结核病者达25万，高于各种传染病加寄生虫病死亡人数总和的2倍。2000年又作了第四次全国结核病流行病学调查，估算现有活动性肺结核病人458万，其中约200万具有传染性；15～54岁的青、中年年龄组占75%；疫情以西部地区最严重。我国结核病疫情还具有感染率高、患病率高、死亡率高、耐药率高、农村疫情高于城市、疫情下降速度缓慢等特征。
接着，汪教授谈到了新世纪结核病控制面临的挑战。汪教授说，结核杆菌（老瘟神）和艾滋病病毒（新瘟神）的双重感染流行是2l世纪结核病控制面临的最大挑战。
1981年美国发现首例艾滋病，1983年5月由法国学者恭太尼首先从一个艾滋病病人身上分离出一种病毒，于1986年5月由国际病毒分类委员会命名为“人类免疫缺陷病毒(HIV)”，即艾滋病病毒。顾名思义，这是一种能破坏人体免疫功能的病毒。我们知道结核杆菌是一种很特殊的细菌，它发作活跃时很凶狠，可以致人于死地；但它静止时可以和人(宿主)共同生存，甚至终身相安无事。这里面起很大作用的是人体防御机制中有一种特殊的免疫细胞——“辅助T淋巴细胞”，起着十分有效的监管、控制结核杆菌的作用，医学上称为“T淋巴细胞介导的细胞免疫功能”。HIV这个不速之客一旦进入人体，可与“辅助T淋巴细胞”的表面抗原相结合，并进入细胞内，HIV大量复制，破坏“辅助T淋巴细胞”，使机体对结核杆菌的杀伤能力显著下降，失去监管控制后，结核杆菌即有可能“死灰复燃”，大量繁殖导致发病。全球有20亿人感染结核杆菌，除约5％的人感染后随即发病外，其余95％的人并不发病，其中5％～8％的人在感染后的几年或几十年内，由于种种原因导致机体抵抗力下降时才发病。结核杆菌感染者又感染上HIV，或者HIV感染在先，以后又感染结核，即医学上所谓的结核／HIV双重感染。结核／HIV双重感染者的结核发病率明显增多，要比单纯结核感染的发病率高出30倍左右。有人估计，结核／HIV双重感染者的累积结核发病率可高达40％～50％。如非洲撒哈拉地区国家在20世纪80年代中、后期艾滋病广泛流行，结核病人也成倍增加；发达国家也不例外，美国纽约是全美艾滋病流行最高的地区，其结核病发病也是全美第一。亚洲的艾滋病流行近年来迅猛上升，同时结核感染率也极高，为30％～50％。亚洲正面临结核／HIV双重感染的严重威胁。
结核杆菌这个“老瘟神”与艾滋病毒这个“新瘟神”联手，使全球的结核病控制工作面临严重挑战。
记者问及21世纪结核病控制的最大隐患是什么？汪教授说，多耐药结核病(MDR-TB)是2l世纪结核病控制的最大隐患。
同时耐异烟肼、利福平两种药以上的耐药菌称为多耐药菌，痰液中检出多耐药菌者即为“多耐药结核病”(MDR-TB)。20世纪90年代初在美国纽约等地发生的12次MDR-TB小规模暴发流行中，所发现的200余例MDR-TB，80％以上已经死亡。以后国际上陆续有此类报道。对肺结核病人的治疗不当和管理不善是滋生MDR-TB的温床。据估计，全球目前已有10万例MDR-TB病人，至少有5000万人已被多耐药菌感染。WHO于1992年按照统一的药物敏感性试验和严格的实验室质量控制要求，组织了全球性结核杆菌耐药性的监测，共监测了53个国家（地区），自1996～1999年共检测68104人。我国的河南、浙江、山东、广东四省和香港特区参加了这一检测工作。监测结果，河南省的多耐药率极高，在全球名列前茅；浙江、山东、广东省也属于高获得性多耐药率地区。由于药物耐药性试验方法在我国尚未能做到严格的标准化，各地、各个时期测得的结果差异很大，我国的原始耐药率在10.4%～53.8%之间，平均为31.9%，远高于发达国家,也比发展中国家的15%水平为高。从耐药率的发展趋势看，全球主要是发展中国家均呈上升趋势。如不及时采取有效措施加以控制，听任多耐药菌广泛传播，那么结核病可能又将回到过去在化疗时代以前的“无药可治”的境地，后果是不堪设想的。
因此，说多耐药结核病是2l世纪结核病控制的最大隐患，并非危言耸听、言过其实。
记者提出：结核病危害如此严重，应采取什么样的措施方能加以有效控制？
汪教授说，结核病的肆虐确已达到不可容忍的地步。我国政府对此十分重视，已制定并开始实施2001～2010年全国结核病控制的中、长期规划；推广目前国际公认的控制结核病最有效也最经济的“短程督导化疗”策略（DOTS）；在积极发现传染性肺结核病人的基础上，对传染性肺结核病人进行规范和彻底的治疗，务使每一个已被发现的传染性肺结核病人都能在严密的管理措施下得到恰当而有效的治疗，制止耐药菌的产生，治愈病人，从而切断传染链，有效控制结核病的传播和蔓延。
WHO专家委员会认为，一个国家或地区，如能做到对传染性肺结核病人发现其70%，治愈其85%，则该地区或国家的结核病疫情将较快得到控制。