>>> 2002年第3期

肥胖型糖尿病如何治

作者：邹大进

　　糖尿病为何青睐胖人
　　
　　据统计，约有2/3的糖尿病患者合并有超重或肥胖。每年很多单位都会为职工做体检，总是要查出不少的糖尿病病人。这些患者绝大多数是2型糖尿病，而且伴有超重或者肥胖，更多的人是大腹便便。在一次健康大课堂上，不少人都提出这样一个问题，为什么肥胖的人更容易得糖尿病呢？主要是因为大量的脂肪贮存在腹部，使原有的小脂肪细胞涨满，变成大的脂肪细胞，这种大的脂肪细胞产生了对脂肪代谢、糖代谢不利的内分泌激素，这些激素使胰岛素的降血糖效应降低了40％；腹型肥胖形成后，产生大量的游离脂肪酸，对胰岛b细胞有脂毒性，抑制胰岛素分泌，逐渐酿成糖尿病的大祸，进一步导致中风、冠心病和心肌梗死，直接威胁到生命。因此巨大的脂肪库是引起糖尿病的“祸源”。
　　
　　体重不减为何血糖难降
　　
　　某研究所所长李某，4年前得了糖尿病，用过不下五六种降糖药，血糖总是固定在13毫摩尔/升以上，无可奈何只能打胰岛素，可胰岛素每日用到70单位，血糖也不见一点下降，去过多家大医院的专家门诊，都说只能增加胰岛素的剂量。他想，胰岛素剂量已经用至70单位，难道每天要用100单位胰岛素吗？一次经朋友介绍，他来到了我院糖尿病强化治疗中心就诊。我发现老李身高仅有1.70米，体重达到95公斤，腰围也有97厘米，不仅血糖很高还有较为严重的高血压、高血脂。于是我提出了一个以减重为核心的治疗方案，严格控制晚餐，坚持每天快速步行3公里，并处方了一种抑制脂肪吸收的药物。一个月后，老李体重下降了4公斤，血糖已降至9.0毫摩尔/升，胰岛素剂量也未增加，只是每天随大便有很多油排出。又过了2个月，老李欣喜地告诉我，体重又减了6公斤，腰围也减了9厘米，不仅血糖降至6.5毫摩尔/升，就连一向很难控制的血压也恢复了正常。每日胰岛素的注射用量反而减至42单位。为什么减肥会伴随着降糖呢？这是因为减肥之后，脂肪细胞变小，脂肪细胞分泌的影响胰岛素降糖作用的因子大大减少，胰岛素更易发挥降糖作用。此外，适当减重后总是伴随着游离脂肪酸的下降，因而避免和减轻了原有的脂毒性，使胰岛b细胞功能有所恢复。
　　
　　肥胖型糖尿病如何先治肥胖
　　
　　已经诊断为2型糖尿病，又存在明显肥胖的患者，其首要治疗不是立即处方降糖药，而是适度减轻体重7％～10％，如患者治疗前体重为90公斤，治疗后体重至少需减轻6.3～9公斤。除了控制饮食和加强运动外，应在医生指导下，选择合适的减重药物适度减轻体重，这样比用许多降糖药物效果要好得多。要根据肥胖产生的原因合理选择减重药物。如果是食欲旺盛，代谢较慢者可选择诺美亭，每片10毫克，每日晨起服1片，可以适度降低食欲，促进代谢加速；如果是应酬多，吸收太好的患者，应选择脂肪吸收抑制药物（如赛尼可），每粒120毫克，中、晚餐后各服一次，每天使30％的脂肪随大便排出体外，脂毒性将大大下降。糖尿病合并高血压的肥胖者，要在血压控制后，再用诺美亭。有时肥胖型糖尿病存在多种致胖因素，要考虑联合应用诺美亭和赛尼可，既加强了减重治疗，又使诺美亭的便秘和赛尼可的腹泻等不良反应大大减轻。
　　对于体重超过100公斤的超级肥胖合并的2型糖尿病，应毫不犹豫地选择腹腔镜胃减容手术，手术后体重起码减轻20％，血糖、血压、血脂大多数能恢复正常。
　　肥胖型糖尿病患者，在合理选择口服降糖药方面也非常重要，宜选择能适度减轻体重的降糖药（如格华止）或对体重影响较小的降糖药（如拜唐苹、诺和龙、文迪雅等）。选择磺脲类降糖药和胰岛素需慎重，因为这类药物有增加体重作用。总之，对肥胖型糖尿病患者来说，去除巨大脂肪库这个“祸源”显得尤为重要，患者和医生均需为此做出极大的努力。
　　（作者每周二、四下午在长海医院4楼有肥胖型糖尿病专家门诊）