>>> 2002年第3期

单纯性收缩压增高怎样用药

作者：徐济民

　　一般来说，收缩压高于21.3千帕（160毫米汞柱），舒张压低于12千帕（90毫米汞柱），称为单纯性收缩期高血压，多见于老年人。70岁以上人群中，女性约有35%的人，男性约有20%的人患有本病,是老年人高血压的最常见形式。
　　老年人多患本病原因之一是主动脉硬化。心脏具有强有力的收缩能力，能把血液射入动脉，好像是“泵”。那么与心脏相连的主动脉视为“二级泵”。老年人随着年龄的增长，主动脉容易硬化，弹性变差，“二级泵”就不能正常发挥作用。心脏收缩时，硬化的主动脉不能适度地扩张，收缩压就急剧地增高；心脏舒张时，主动脉回缩能力也减弱，不能充分推动血液前进，因而舒张压过低，造成脉压差（即收缩压减去舒张压的差）增大。个别老人脉压差可高达13.3千帕（100毫米汞柱），就形成了单纯性收缩期高血压。
　　长期的单纯性收缩期高血压，可引起左心室肌肥厚，严重者可导致左心衰竭，并可加重脑动脉硬化，使脑血管破裂，引起脑溢血（即出血性中风）；或使脑血栓形成（即缺血性中风）。因此，对中风预后有直接关系，绝不容忽视。
　　老年收缩期高血压的治疗原则，主要有两个方面，一是降低收缩压，二是提高血管的顺应性。并且尽可能使用单一种类药物，自小剂量开始。一般为成人常用量的1/2。剂量的增减应缓慢进行，有条件可自己测量血压。
　　老年收缩期高血压应在医生的具体指导下，合理选用下列合适的降压药物。
　　1．噻嗪类利尿剂如常用的氢氯噻嗪（双氢克尿噻），对老年收缩期高血压不但降压有效，而且还能升高血钙，防止骨折，尚可降低小血管硬化，价格便宜。但是使用较大剂量的利尿剂，有代谢的副作用，如血钾、血镁过低，血糖、血尿酸、血肌酐及血脂升高等。因此，对伴有糖尿病、痛风、肾功能不全及高脂血症患者要注意。一般应从小剂量开始服用，每日6.25～12.5毫克，并及时补钾。目前常用的吲哒帕胺（寿比山），也是利尿降压药。但它还具有钙拮抗剂的作用，更适用于老年收缩期高血压。每晨口服1片（2.5毫克）即可。长期服用除偶有低钾血症外，无其他明显副作用，是老年人收缩期高血压安全有效的首选降压药。
　　2.钙拮抗剂是通过高度选择性拮抗血管平滑肌钙离子内流、抑制血管收缩而使血压下降。对轻、中度高血压患者有较好的降压效果。目前常用的有硝苯地平（心痛定）、维拉帕米（异搏定）、地尔硫
　　（恬尔心）、氨氯地平（络活喜）、非洛地平（波依定）、拉西地平（乐息平）等。由于它们对心肌都有不同程度的抑制作用，对心功能差的高血压病人，最好选用络活喜。络活喜比硝苯地平更为安全，对合并有早期舒张功能减退或左心室肥厚的病人，长期服用钙拮抗剂有较好的逆转作用。
　　3．β-受体阻滞剂通过阻滞β-受体而减慢心率，使心排量降低而起到降压作用。老年人β-受体功能降低，心肌收缩力减退，窦房结功能低下、心率减慢，故需谨慎使用。尤其对原来有心功能不全的患者和心率每分钟低于60次以下的患者，或患有哮喘的患者也不宜使用。常用的有美托洛尔（倍他乐克），口服每次12.5毫克，每日2次。特别适用于合并冠心病心绞痛以及心肌梗死后作为防止再梗死的二级预防者。
　　4．血管紧张素转换酶抑制剂对有早期糖尿病肾病伴有高血压的患者，以及对有左室肥厚及心功能不全者，宜选用转换酶抑制剂，如卡托普利（开博通）、依那普利（悦宁定）、西拉普利（一平苏）、培哚普利（雅施达）、贝那普利（洛汀新）等。虽然它们对肾脏有保护作用，但肾功能不全者或肾性高血压患者仍应慎用。又因常易引起咳嗽的不良反应，所以，在使用上受到一定的限制。
　　另外，必须指出，老年人容易出现忧郁。因此，对作用于中枢神经系统的药物，如利血平、甲基多巴、胍乙啶、可乐定等，尽量避免使用，以免出现大脑抑制、精神忧郁。常用的复方降压制剂，如复方降压片、珍菊降压片中含有不同剂量的利血平或可乐定等。因此，有条件的，尽量少用或不用上述药物。
　　（作者每周一上午在上海第九人民医院门诊部六楼有特需门诊；每周三、五上午在九院有心内科专家门诊）