>>> 2002年第3期

“降压药分类”“一线药”和“常用药”

作者：赵光胜

　　 所谓降压药的分类是按其不同的药理作用机制而区分的，按世界卫生组织（WHO）、国际高血压协会（ISH）和美国高血压联合检出、评估、预防和治疗委员会（JNC）等国际权威组织认定，可分：利尿性降压药、α1受体阻滞剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ的1型（A1）受体拮抗剂、钙拮抗剂、中枢交感抑制剂、直接扩血管药等。有的属于“混合性药”（包括是或非β受体阻滞剂+具另外药理机制类药性的），如卡维地洛（carvidilol），包含阻滞β受体和扩血管两种药性，不能归入以上任何单种药性药。
　　国际权威组织还把上述利尿药、α1受体阻滞剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI（血管紧张素酶抑制剂）及A1受体拮抗剂规定为“一线降压药”。
　　先要介绍以往所谓经典“阶梯治疗”，包括：一般开始用噻嗪类利尿剂，待达到最大降压剂量时，视需要可加用2级降压药（常为肾上腺素能抑制剂），逐渐增量，直至达到降压目标；否则再加第3级常为血管扩张剂；除严重或顽固性高血压外，一般不需要使用第4级作用强的交感抑制剂。
　　这种用药方案因欠合理、耗费多、不实用，特别是忽视了人类高血压病理生理改变的多态性，只重降压不考虑是否改善心血管病危险因子和预防、逆转心脑肾器官的损伤；且目前上市的钙拮抗剂和ACEI新药已可取代原为拮抗由利尿剂、扩血管药引起的反射性交感-肾素血管紧张素系统的代偿性亢进而加用的β阻滞剂。故“阶梯治疗”的实际价值已不大，而按个体人口学特征、生理生化（甚至在分子水平）改变及治疗反应“优选药物”的观念日渐占优。1993年6月WHO/ISH宣布上述5族降压药均可作为第一线药使用，即是依据该新情况作出的调整。当然，在存在某些反指征或优选指征时（如1型糖尿病有蛋白尿时优选ACEI等）可特殊选用某“一线药”。然而美国JNC考虑利尿剂与β阻滞剂虽已较老，但价廉（效-价比值高）、在许多随机化对照治疗试验表明可有效降低心血管病罹患及死亡率，而情有独钟地认为“如无其他药物的优选指征时，仍宜选利尿剂或β阻滞剂为‘一线治疗’也是有理的（长期治疗时如药费太贵对社会、个人来说确实均难承受）。”
　　我国在参照国际准则的基础上，建议不将α1受体阻滞剂作为“一线药物”，这其实是欠妥的，其所持理由是该类药物较易产生首剂用药时的“直立性低血压”，其实目前上市的多沙唑嗪等长效α1受体阻滞剂可能产生“直立性低血压”的机会已并不大，特别对伴有高血脂者尤其适用，不能因为其在我国目前不常用而摒弃其于“一线药”之外。
　　至于“常用药”的内容也不会固定不变：有的老药发现新用途、好疗效而重被青睐，进入“常用”之列；在某种状况非常有用，而在另外则非；某些目前为非“常用类”，却可衍生出新的良种而被广为选用；由于对某药加深了认识和通过进一步临床使用，而变“不常用”为“常用”；研制创新的好药种（如血管肽抑制剂）而跻身入“常用药”，甚至“一线药”行列也未可知。
　　而小剂量或常剂量的复方降压固定制剂，由于其价廉、效佳、副作用相对较少、使用简便，近年来已被国际权威组织推崇，国内外都已有不少方剂与成药，广泛使用于高血压的防治中，已是“常用药”，有的学者甚至认为也可作为“一线药”对待。但它不属于特定的、按药理机制区分的抗高血压药分类范畴。总之，“抗高血压药分类”、“一线降压药”和“常用药”虽相互有关连，但并非相同概念；它们可以随情况而变动，并从不同角度提供其适应症、应用范围和采用先后的信息，以指导合理防治。