>>> 2002年第3期

激素替代，助你跨越更年期

作者：张绍芬

　　更年期综合征是指妇女接近绝经期及绝经以后，由于卵巢功能衰退而出现不同程度的内分泌、躯体和心理方面变化。我国城市妇女平均绝经年龄为49.5岁，农村妇女为47.5岁。除自然绝经外，双侧卵巢手术切除或受放疗破坏，也可导致人工绝经。
　　潮热、出汗是更年期最主要的症状，面部和颈部皮肤阵阵发红，伴有烘热，随后出汗。持续时间短者30秒，长者5分钟，每日发作数次或数十次，夜间或应激状态容易激发。此期妇女往往激动易怒、焦虑不安或情绪低落，还会引起失眠、记忆力减退，使生活质量及工作效率降低。由于盆底松驰、阴道及泌尿道黏膜变薄，容易发生下垂及老年性阴道炎及膀胱炎，这不仅给更年期妇女带来很大痛苦。而且由于性交疼痛，使夫妇性生活不协调，从而引起家庭的矛盾。
　　上述症状是有药可治的，通过激素替代疗法（HRT）可以改善上述所有症状，从远期效果看，还可以改善血脂成分，减缓动脉粥样硬化的发生，减少骨质丢失，降低骨质疏松性骨折的发生率。
　　
　　激素替代疗法发生、发展的历史
　　
　　早在1816年，即有人用干燥的动物卵巢来治疗更年期综合征，此后纯化的雌激素与孕酮制剂相继问世。1942年第一个天然雌激素，由孕马尿合成的含有多种雌激素成分的结合型雌激素——倍美力上市。1966年RobertWilson发表文章提出HRT是消除更年期症状，保持女性特征的有力措施，该书首先在美国，随后在欧洲，尤其是在德国被各种妇女杂志所收录，其观点流传甚广，由此奠定了HRT的地位。70年代微粉化17β-雌二醇产生，使口服补充人体生理所需的天然雌二醇成为可能。
　　但是，雌激素替代治疗的广泛应用，导致了子宫内膜癌发生率明显升高。1971年国际健康基金会在日内瓦召开会议，会议强调，有子宫的妇女在补充雌激素时应周期性地加用孕激素以保护子宫内膜，并提出HRT的目的是恢复妇女的健康而非使激素达到绝经前的水平，这成了以后HRT应用的原则之一。根据此原则应运而生的雌、孕复合片诺更宁（Kliogest）于1984年在欧洲上市；含雌、孕、雄激素活性的化合物——利维爱（Livial）于1988年在欧洲上市。此后，为避免肝首过效应，开发了不同途径的给药方式（如经皮肤的涂抹剂）。如今，已不再讨论妇女是否应该用雌激素，而是讨论雌激素可以预防什么疾病、如何安全地使用以及HRT的前景，如有否更安全更理想的制剂可供应用。
　　
　　激素替代疗法主要的适应证与禁忌证
　　
　　适应证主要包括雌激素缺乏所致的老年性阴道炎、泌尿道感染、潮热出汗及精神症状，预防存在高危因素的心血管疾病、骨质疏松等。凡患有严重肝病、胆汁瘀积病、血栓栓塞性疾病、不明原因的子宫出血及雌、孕激素依赖性肿瘤患者视为禁忌。患子宫肌瘤、子宫内膜异位症者因病变发生与雌激素作用有关，应慎用。
　　
　　常用的雌、孕激素制剂
　　
　　应用HRT在原则上应尽量选用天然雌激素，剂量应个体化，以最小有效量为佳。有子宫的妇女必须雌、孕激素联合治疗以预防子宫内膜增生过度和子宫内膜癌。
　　国产尼尔雌醇（维尼安）刚上市时被认为对子宫内膜作用弱，目前已有十多年历史，实践证明它对内膜仍有促进增生的作用，仍应定期加用孕激素。维尼安用法为每半月服1～2毫克或每月服2～5毫克。一般使用维尼安3～6个月即应加用安宫黄体酮，每日8～10毫克，共10～14天。
　　倍美力为天然的动物雌激素，口服剂量为每日0.3～0.625毫克，亦有倍美力软膏可直接自阴道内注入，用于老年性阴道炎，效果更佳。
　　诺坤复含微粉化的17β-雌二醇，是天然的人体生理雌激素的成分。每日或隔日口服1毫克。
　　利维爱为7-甲异炔诺酮，每日或隔日口服2.5毫克。
　　用于激素替代疗法的孕激素制剂中最常用的是甲羟孕酮，根据不同方案选用不同剂量。如安宫黄体酮，常用剂量为2.5～5毫克/日。
　　
　　常用的雌、孕激素联合治疗方案
　　
　　周期序贯法应用历史最长。连续用雌激素25天，后期加孕激素10～14天，停药后有撤退性流血。克龄蒙（戊酸雌二醇与醋酸环内孕酮序贯联用）、倍美盈（倍美力与安宫黄体酮序贯联用）即为这种应用方法制成的压片，放在日历圆盘的包装中，应用方便，不易忘记。
　　连续序贯法每日连续应用雌激素不间断，每月定期加孕激素10～14天，大多有撤退性流血。
　　周期联合法连续应用雌、孕激素各25天，停药撤退流血后再重复。下一周期用法相同。
　　连续联合法连续应用雌、孕激素而不间断。孕激素剂量可减少。更适合于绝经年限较长的妇女，方法简便，阴道出血率低，依从性好。诺更宁（17β-雌二醇与醋炔诺酮联合应用）、倍美安（倍美力与安宫黄体酮联合应用）即为这种应用方法制成的压片，亦为日历式包装。
　　HRT应用时间持续多久尚无定论，一般为解除更年期症状可短期使用，为防治骨质疏松，则可应用5～10年，甚至终生。
　　
　　激素替代疗法过程中的医疗监护
　　
　　无论应用何种制剂，均应进行医疗监护。应于初次用药4～8周左右复查，以后3～6个月复查一次。了解症状的变化，测量血压、体重，检测肝、肾功能、血脂等指标。进行妇科常规检查及乳房检查。阴道出血是病人最关心的问题和退出治疗的第一位原因，应引起重视。如果是计划内出血可不必进行诊断性刮宫，如为不规则阴道流血且不能排除内膜病变时应行内膜活检或行诊断性刮宫术。阴道超声有助于子宫内膜增厚的诊断，如大于5毫米或每周增长厚度大于0.2毫米为增生过度，应引起注意。
　　
　　目前，激素替代疗法的应用情况是国外比国内广泛，城市比农村广泛。一些妇女对其还心存顾虑，其实只要我们正确掌握适应证及禁忌证，并在医疗监护下合理使用，HRT的应用是安全的，一定会有越来越多的妇女从中得到好处，使HRT应用更为广泛。
　　（作者每周一下午、周五上午设有专家门诊。）