>>> 2002年第3期

应重视黄疸病人的药物治疗

作者：张柏和

　　 医学上将人体皮肤和眼睛的巩膜（俗称白眼珠）发黄的现象称为黄疸。不少疾病可以产生这种症状，概括起来有三种原因：一是血液中的红细胞大量破坏（溶血）；其次是肝脏不能正常工作（肝细胞损害）；再次是胆汁不能顺利排泄到肠道（胆汁流出道梗阻）。不论是哪一种原因，只要当人体血液中胆红素的浓度高于正常水平时，就会发生黄疸。前两种原因引起的黄疸主要由内科医师治疗。第三种原因引发的黄疸（梗阻性黄疸），如阻塞部位在肝脏里的最小的胆管（毛细胆管），也属于内科治疗的范围；如梗阻位置在肝内大的肝管或肝外胆管则需要手术处理，彻底解决胆汁引流通畅的问题。这类病人除了黄疸，还会产生皮肤瘙痒的症状，即使搔破皮肤也不能止痒，严重影响睡眠，病人为此痛苦不堪。
　　属于内科黄疸的疾病，理所当然地靠药物治疗，但必须针对病因下药。我在这里要谈的是外科黄疸病人，除接受手术治疗外，还应该重视药物治疗。
　　以往，无论是病人还是医师，都认为手术根除病灶，建立通畅胆汁引流的流出道是最重要的手段。长期临床实践观察发现，有相当部分的阻塞性黄疸病人，包括手术已达到胆汁通畅引流目的的病人，其肝脏功能在一定时间内还不能恢复到正常水平，黄疸也不能完全消退，致使病人恢复时间延迟，生理上和心理上都受到不良影响。大概原因有以下两点，一是术前黄疸时间长，肝脏受到一定损害，恢复起来也就比较慢；二是解除胆道梗阻后，存在肝脏缺血再灌注损伤的问题。以前对此认识不够深刻，处理不到位，致使病程延长。由此想到，对于阻塞性黄疸病人，应当重视围手术期（术前、术中和术后）的处理。这处理二字主要涉及到药物治疗，也就是说应该怎样用药。
　　一般说来，病人在就治之前患病时间长短不一，肝脏受损程度有轻有重。如肝脏功能尚在正常范围，应尽早手术。若肝脏功能受损较重，则在术前应投入护肝药物如甘利欣、泰特等，待肝脏功能改善后再安排手术。黄疸病人手术应尽量减少出血，保持血压稳定。维持好呼吸通道，不能使病人处于缺氧状态。尽可能缩短手术时间，减轻麻醉药物对肝脏的损害。术后注意观察胆汁引流量，若量少（＜100毫升/日）或量多（＞1500毫升/日），且胆汁稀薄发淡，应考虑肝功能不全情况存在。
　　考虑到胆道减压后有可能发生肝脏血液再灌注损伤，术后应使用腺苷蛋氨酸（思美泰）、甘利欣、肝得健、泰特等药物，有利于胆汁排泄，改善肝细胞的功能，可以收到事半功倍的效果。特别是思美泰，以往外科医师们对这种药物认识不够，根据我临床4年来的使用经验和临床对照实验结果，发现使用思美泰后，可使阻塞性黄疸病人术后恢复时间缩短至1周左右。特别是病情较重的病人，功效显得更好。适当使用钙通道阻滞剂和小剂量的肾上腺皮质激素，有利于肝功能的恢复。
　　我认为从事肝胆外科临床工作的医师们不仅要提高手术技巧和外科技术水平，更应该重视和探索如何应用药物。切不可以为用药是内科医师们的事而不在这方面下功夫。对于黄疸病人的用药更应重视和谨慎，不可大意。