>>> 2002年第4期

老年高血压的药物治疗

作者：陈改玲　党爱民　刘国仗

　　高血压是老年人的常见病，严重危害着老年人的健康。老年高血压患者常合并对健康有极大威胁的其他疾病，如糖尿病、肾脏病、高脂血症，因此老年患者不能放松对高血压的治疗。如能接受有效治疗，就可减少心肌梗死、脑卒中、心衰、肾衰等并发症的发生，提高老年患者的生活质量。
　　 老年高血压有其特点
　　老年高血压一般收缩压较高，脉压差较大，且多为盐敏感性高血压；血压波动性大，易受体力活动、精神、气温等因素影响，经睡眠、休息后血压常常会明显下降；易发生体位性低血压；并发脑卒中、心脏意外事件者较多。同时，老年患者由于代谢和内环境平衡功能发生生理性退化，影响药物的分布、代谢和排泄。如肾脏功能减退，药物可能产生蓄积；血浆白蛋白减少，游离药物和结合状态药物的分布发生改变；身体脂肪增多，脂溶性药物分布增加。因此，老年高血压患者在选用抗高血压药时应考虑以上特点。药物治疗高血压时应遵循的原则
　　1采用最小的有效剂量，以获得一定疗效，而使不良反应减至最小。如治疗有效，可根据患者对药物的反应逐步递增剂量以获得最佳疗效。
　　2使用一天1次具有24小时降压疗效的长效药物。这些药物能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而引致的猝死、脑卒中和心脏病发作。谷峰比值是评价降压疗效的有效指标之一，此类药物降压谷峰比值>50％。
　　3血压波动明显的患者，在应用长效制剂同时可力口用短效制剂。
　　4为使降压效果好而不增加不良反应，应用低剂量单药物治疗疗效不足时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。
　　5老年人由于肝肾功能有不同程度退化，药量可根据患者的具体情况适当减量。老年高血压的降压目标和药物治疗
　　老年高血压患者降压目标应使血压达到理想或正常水平，至少降至正常血压的高值140／90毫米汞柱，糖尿病应降至130／85毫米汞柱以下。老年患者可根据具体情况选择以下抗高血压的药物，利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、α受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体(ATl)拮抗剂。
　　1单纯收缩期高血压首选为钙拮抗剂，尤可选用长效钙拮抗剂，如硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、氨氯地平，心力衰竭及心脏传导阻滞患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。
　　2合并心绞痛或心肌梗死后患者应选用6受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔等药物，可避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经紧张，但伴心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。心肌梗死后选用上述β受体阻滞剂还可减少再发心肌梗死和猝死，亦可选用长效钙拮抗剂。
　　3合并肾损害，可选用对肾脏具有保护作用的长效钙拮抗剂(如硝苯地平控释片)及ACEI，如卡托普利、依那普利、苯那普利等，特别应选用通过肾与胆道双通道排泄药物如苯那普利(洛汀新)、福辛普利(蒙诺)，长期应用该药可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰进程。伴有蛋白尿患者(24小时尿蛋白>1克)，控制血压应更严格，应将血压降至125／75毫米汞柱。双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEL,如果血肌酐大于3毫克／分升或肌酐清除率小于30毫升／分钟时一般不用此类药物。
　　4合并糖尿病的患者，首选ACEI、钙拮抗剂。一般认为这些药物不引起胰岛素敏感性、血糖和血脂代谢的异常。研究表明ACEL能防止或改善糖尿病肾病的发生和发展，延长寿命，还具有抗心血管重塑作用，可以逆转心室肥厚等特点。
　　5合并脑血管硬化的患者首选钙拮抗剂等，如尼群地平可降低脑卒中的死亡率，改善脑血供。
　　6肥胖病人常对降压药疗效差，肋晕脂溶性药物效果较好，如美托洛尔、雷米普利等。
　　7前列腺肥大、糖耐量减低患者可选用。受体阻滞剂。
　　使用ACEL治疗后发生干咳的患者可用血管紧张素Ⅱ受体(ATl)拮抗剂，但此药对心脏、肾脏的远期益处尚有待于更多的临床验证。
　　另外，老年患者易发生体位性低血压，应尽量避免使用强利尿剂、神经节阻滞剂，。受体阻滞剂，以免发生心脑供血不足。此外，如利血平、可乐宁、甲基多巴等药物对中枢神经系统还有抑制作用，应尽量避免使用，以防精神抑郁等副作用。
　　采用联合用药提高疗效
　　大多病人应采用联合用药来提高疗效，使降压效果增强而副作用较少。一般采用的联合用药有两种类型：一类以利尿剂为基础的联合用药，如利尿剂加ACEL，利尿剂激活肾素血管紧张素系统，可增强ACEL的降压作用，此外，ACEL可防止由于利尿剂所致电解质如钾、镁等丢失的不良反应。利尿剂加α受体阻滞剂，利尿剂增快心率作用可被β受体阻滞剂抵消，噻嗪类利尿剂可使β受体阻滞剂的缩血管作用减弱。另一类以钙拮抗剂为基础的联合用药，如钙拮抗剂力口ACEL二者有协同降压作用，且由于后者有扩静B徘用，可抵消二氢吡啶类钙拮抗剂(如心痛定)常见的踝部水肿副作用。钙拮抗剂加9受体阻滞剂，β受体阻滞剂的缩血管作用、降低心输出量及心率的作用，可被二氢吡啶类钙拮抗剂扩血管作用及其轻度增加心输出量作用所抵消，而使降压作用加强。
　　总之，老年高血压患者在选用抗高血压药物时，不但需要考虑老年高血压特点，还需考虑老年人特殊生理改变以及是否合并靶器官损害和其他疾病。在治疗过程中，应定期复诊，坚持每天服药，这样才能达到有效治疗目的。
　　(刘国仗教授每周一、四上午有专家门诊；党爱民副教授每周二下午有专家门诊。地址：北京阜成门外北礼士路167号中国医学科学院阜外心血管病医院)