>>> 2002年第4期

治病不能一味升级抗生素

作者：郭维方

　　有一次，我去会诊一位女病人。这位病人于一个多月前因车祸导致右大腿骨折，不能下床活动。由于患者不习惯使用便盆，为解决排尿困难，医生给她插了导尿管，约一周后发生尿路感染，经诊断是大肠杆菌感染。
　　主管医生按照细菌敏感试验结果给用了抗生素。病情虽一度好转，但停药后尿中仍有细菌及白细胞，为此曾更换了3次抗生素，每次用药至少2周，且抗生素的品种一次比一次升级，甚至用了在当时认为最好的第三代头孢菌素（头孢他啶），病情却依然未能得到根本控制--细菌培养结果大肠杆菌倒没了，又出现了粪链球菌（即肠球菌），对多种抗生素耐药。下一步应如何处理？主管医生感到棘手，因而请求会诊。
　　我看过病人后认为，尿路感染的诊断比较明确，所用抗生素也符合原则，为什么效果不好呢？首先要考虑致病菌是否耐药？抗生素的品种、用法、用量是否恰当？其二要考虑患者本身有无特殊情况，如年龄、性别、全身和局部情况等等。
　　这位患者的病原菌已查出是大肠杆菌，开始并不很耐药，当广谱抗生素把大肠杆菌消灭后才出现了耐药的肠球菌。要知道，肠球菌的特点是致病性不强却非常耐药，多数由抗生素使用不当所致，一旦造成感染很难控制，而且它只对青霉素或氨苄青霉素敏感，并且必须联合用一个氨基糖苷类抗生素如庆大霉素等，才有可能制服。因此，后来给病人使用头孢他啶显然不恰当。
　　在药物的用法上，每日用药1次静脉滴注，虽然每次的量是够了，但药效只能持续2～4小时，这就给细菌再繁殖和耐药造成机会。
　　从患者本身情况看，她只有30岁，没有慢性病，机体免疫功能应属正常，但靠导尿管排尿，等于膀胱中有异物长期存在，妨碍彻底清除细菌。此外，也要考虑有无其他泌尿系统的疾病。
　　为此，我的会诊意见是：改用氨苄青霉素每8小时用药1次，联合丁胺卡那霉素。做膀胱的B超检查排除其他异常。注意在无菌操作下勤换导尿管，以保证尿流通畅。
　　B超检查结果发现膀胱内有一小结石，及时取出了结石，结石上布满细菌，这也是不能彻底清除细菌的重要原因。
　　经以上处理后，患者很快痊愈出院。
　　由此可见，虽然抗生素是最常应用的药，每位医生都会用。但当疗效不理想时要考虑抗生素的种类，选用恰当的品种，注意用法和病人情况，不能一味升级。