>>> 2002年第6期
糖尿病眼部慢性并发症的用药
作者：王健瑚
糖尿病不仅有血糖的升高，还会有脂肪代谢和蛋白质代谢的紊乱，并有大、中血管病变和微血管病变。
大、中血管病变主要是动脉粥样硬化和动脉硬化，多与糖尿病引起的脂蛋白异常密切相关。小动脉硬化多伴有高血压或继发于高血压，虽不一定与糖尿病密切相关，但糖尿病病人小血管病变的发病率明显较高，亦较严重，发病年龄也较早。
糖尿病引起的微血管病变则有较高的特异性。由于机体全身遍布着微血管，且糖尿病病人多有不同程度的微循环障碍，故其损害会影响全身各个组织器官，常见于眼中的视网膜、肾脏组织、肌肉（包括心肌）、神经、肝脏、骨骼和皮肤等组织。在控制糖尿病的同时，也必须注意避免、减轻和治疗糖尿病各种并发症。
在临床上常以视网膜病变为反映糖尿病微血管病变的主要部位。因为视网膜血管属于微血管，而且是全身血管中惟一可以通过检眼镜直接观察到的血管，既便捷又可靠。还有眼底荧光血管造影（FFA）和吲哚青绿血管造影（ICGA）检查，能较充分地反映糖尿病对视网膜和脉络膜血管的影响、病变程度，定期检查还可以了解病情的变化，有助于指导治疗。其他脏器和组织的病变也是以微血管病变为基础，但难以直接观察到，而且通过各种化验检查出现异常时则表明受累脏器病变已达相当程度，这时再要恢复正常就相当困难，严重时会致残并对生命构成威胁。因此，开展糖尿病整体康复，对防止并发症的发生和发展十分重要。目前对糖尿病的综合治疗包括饮食疗法、运动疗法、药物治疗、糖尿病教育和血糖监测。这些方法适用于所有类型的糖尿病病人，也是治疗糖尿病惟一有效的方法。近年来，在重视控制糖尿病的同时，也积极开发对糖尿病微血管病变的药物治疗。应该如何正确看待和使用这些药物，了解其作用原理、适用范围是必要的，以减少盲目性，避免误用。
药物治疗糖尿病慢性并发症是一个尚未完全解决的课题。因为影响并发症的因素相当复杂，如发病时年龄、糖尿病类型、病程、治疗方式、血糖水平、高血压程度、肾功能、吸烟、妊娠与否、血胆固醇和甘油三酯水平等，还有一些因素是否影响则还存在争议。现在已陆续有不少临床应用药物治疗对糖尿病慢性并发症疗效的观察，这里归纳作为建议提供给糖尿病患者参考。
胰激肽原酶
曾称胰激肽释放酶，商品名为怡开。属于丝氨酸蛋白酶类，在生物体内以酶原形式存在。它能使激肽原降解成激肽，激肽作用于血管的平滑肌，使小血管和毛细血管扩张，增加毛细血管血流量。它还能激活纤溶酶，降低血粘度，并促使血管内皮细胞产生环前列腺素，抑制血小板聚集，以预防血栓形成。它能激活磷酸脂酶A2，促使肾髓质分泌前列腺素E2，增加肾血流量，改善肾功能，减少尿蛋白。它还降低外周血管阻力。促进水钠排泄，具有较温和的降血压作用；同时能减少心肌耗氧量，改善左心室舒张功能，防止心肌产生缺血缺氧性损伤。动物实验还证实它能增加对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖的利用。
用法为口服，一次服120～240单位，一日3次。空腹服用。使用注意点：①有脑出血和其他出血性疾病的急性期禁用。②在视网膜病变需要激光或手术治疗时还是应及时进行，与服用怡开并不矛盾，而是互相配合作用，效果可能会更好一些。③如有血液流变学（俗称血粘度）改变，可加服阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）以降低血小板粘附性作用。④伴有神经病变时可加服甲钴胺（弥可保），这是一种有活性的辅酶维生素B12。口服剂量为每次500微克，一日3次。由于这种维生素B12是机体正常代谢产物，故临床很少有不良反应。
羟苯磺酸钙
化学名为2，5-二羟基磺酸钙，商品名为导升明（Doxium）。临床上多用于糖尿病性视网膜病变，也有报道显示对糖尿病肾病和预防脑卒中也有益。它能减轻或阻止视网膜微血管的渗漏，减少血管活性物质的合成，从而抑制血管活性物质的作用，预防血管内皮细胞收缩和间隙形成，阻止微血管基底膜增厚。它能降低血液的高粘滞性，降低纤维蛋白原和球蛋白水平，调节白蛋白与球蛋白的比值，增强红细胞的柔韧性，降低红细胞的高聚性，增强纤维蛋白酶的活性。它还能抑制血栓形成。
使用的剂量与疗程应根据病情和个体差异而定。经眼底荧光血管造影证实为非增生性（或称背景性）视网膜病变Ⅰ期和II期的可每次服500毫克，一日2次。经治疗3～6个月应复查眼底，以观察疗效。若已好转，可改为一日1次，以预防再发。服用时的注意点：①对于视网膜病变较严重，即已达III期或更严重，仅服用本药则效果较差，这时还应考虑激光或手术治疗。一般不建议单独服用本药。②服用本药的不良反应少，主要为胃肠道不适；其次为疲乏无力、瞌睡、眩晕和头痛；再次为皮肤过敏反应。偶有发热、出汗，脸部红热，胸部不适等。但病人对此都还能耐受。这些反应在减量或停药后会消失。③有高过敏体质者禁用。经试验研究无致畸作用，因其不能通过胎盘。但在妊娠头3个月或哺乳期内应慎用。④复查时应包括肾功能和尿微量蛋白测定，以了解糖尿病性肾病的变化情况。
金菖胶囊
是中成药。主要成分有黄芪、生地、山茱萸、白僵蚕等。其作用为滋阴活血、化瘀解郁、益气通络。在药理上是协同一些降糖西药发挥安全、快速、稳定、有效的降糖作用。能持久地扩张周围血管，使封闭的毛细血管重新开放，使脆性增加的毛细血管恢复弹性。增加冠状动脉血流量。能使血肌酐下降，对肾实质细胞代谢有明显作用。促进眼部血液循环，对糖尿病性视网膜病变有一定的防治作用。这是运用祖国医学理论研制出的一种治疗糖尿病慢性并发症的新药。上海瑞金医院临床观察认为疗效较满意。
用法为口服，每次3～4粒，一日3次。服用注意点：①关于运用中药治疗糖尿病慢性并发症并非从现在始。实践证明，单纯靠辨证，不结合各脏器局部病变的表现，则辨证难以确切；只根据各脏器局部病变的表现，不辨全身症状，则不符合中医的整体观念。若将辨证与辨病相结合，确切从整体和局部认识疾病，才有利于治疗。②本药使用期为1年，并置阴凉处保存，不宜久置。
到目前为止，糖尿病还只能讲可以长期控制，并没有达到能根治的理想程度，因而对其慢性并发症来讲也是如此。至于有宣传讲“不需控制饮食”和不用长期服药则是一种误导。
某种药物能否一直有效，也需长期观察，对治疗慢性并发症的认识也应如此。经过一段时间的治疗，还应观察其效果如何、病情是否好转。如果效果良好，要考虑是否减量，以维持和巩固其效果，并继续定期观察。如果病情无好转，甚至有发展，则应全面寻找原因，调整治疗方案和选择其他治疗方法。
至于个别的并发症，如眼部并发的视网膜病变、白内障等，冠心病和心肌病，脂质代谢紊乱，高血压病，糖尿病肾病，糖尿病足，糖尿病性骨质疏松，肝脏病变，神经病变和糖尿病性阳痿等，都应根据病情和医嘱选用相应的药物治疗或其他治疗。
这些治疗与这里介绍的药物应用并不互相排斥，而是有相互协同作用的。只有这样，才能减少慢性并发症的发生和发展，做到早发现早治疗，提高糖尿病患者的生活质量，实现健康长寿。
（作者每周一下午、每周五上午有眼科专家门诊）