>>> 2002年第6期

肾脏肿瘤ＡＢＣ，您知道吗？

作者：张先有

　　肾肿瘤是泌尿系统常见肿瘤之一，肾癌仅次于膀胱癌，是泌尿系统位居第二的恶性肿瘤，约占成人恶性肿瘤的2%～3%。随着人均寿命的延长和检查技术的提高，临床发现的病例呈增多趋势，以往我院泌尿外科每年肾肿瘤约在10例以内，现在每年有几十例甚至上百例。我认为，这与环境和食品的污染也有一定的关系。
　　肾实质肿瘤由于位置的关系，其症状远较肾盂上皮肿瘤出现得晚，过去由于诊断技术的原因，曾在临床上出现一种现象：认为在我国肾盂肿瘤多于肾实质肿瘤，现已证实我国肾肿瘤中肾实质肿瘤远比肾盂肿瘤多见。由于国家的进步，保健体检制度的健全，通过B超发现肾脏肿瘤明显增多，而且早期发现的多为偶发癌，因此死亡率也有明显的下降。
　　
　　为什么会生肾癌？
　　
　　肾脏肿瘤病因至今尚不清楚，流行病学家曾作过大量的调查，发现以下因素可能与肾肿瘤发病有关。
　　吸烟 大量的前瞻性观察肾癌与吸烟的关系，吸烟是中等度因素，吸烟与肾癌呈正相关，并与吸烟量也呈正相关。
　　肥胖 肥胖与肾癌呈正相关。大量病例分析明显说明体重增加发生肾癌的危险性也上升，肥胖是肾癌的危险因素。
　　职业 镉工业、钢铁、焦碳、石油、印刷、干洗业工人发病率高。也有报道石棉工人易患肾癌。
　　城乡、文化、经济状况 有报道高文化经济状况好则肾癌发病率也高。城市发病率高于农村。
　　饮酒和食物 饮酒与肾癌发病无关。而食物中发现高摄入乳制品、低摄入水果和蔬菜是危险因素。维生素A摄入不足可能增加人类肾癌的危险性。也有认为水中的铝含量与肾癌有关。
　　激素和药物 雌激素可能与肾皮质癌有关。钙的摄入可减少肾癌的发生。滥用止痛药尤其是含非那西汀的易发生肾盂癌。目前也了解服用利尿药者肾癌的危险性增加。
　　其他 患糖尿病者易发生肾癌。因肾功能不全而透析三年以上者易发生肾癌。
　　
　　肾癌的诊断和鉴别诊断？
　　
　　一般情况下根据临床资料作出肾癌的诊断并不困难，但假阳性和假阴性的诊断也时有发生。全面仔细地进行分析是准确诊断的基础。
　　肾脏位于腹膜后，被腹膜内脏器和丰厚的腰背肌包绕，因此肾脏肿瘤往往缺乏早期的临床表现。传统被称为由血尿、疼痛和腹部包块构成的“肾癌三联症”均是病变发展到晚期的症状。实际上大多数病人仅表现出三联症中的一项或两项症状，三项均有者约占10%。然而引人注意的是，肾细胞癌可能会出现多种“肾外表现”，临床上容易与其他全身疾病相混淆，但同时这些症状又常常是导致病人前来就诊的原因。另外由于肿瘤的转移灶症状前来就诊而被发现是肾癌的情况也非少见。目前更多的是体检B超发现肾脏有占位性病变，无任何症状，而进一步检查才证实为肾癌的。
　　
　　肾癌有哪些症状及体征？
　　
　　血尿 发生率约为40%～60%。肾脏通过尿液与外界发生联系，因此血尿是肾癌最常见的临床症状之一。但血尿的发生已不是肾癌的早期症状，说明肿瘤已侵犯肾盂或肾盏黏膜。血尿常为间隙性全程肉眼可见，有时有条状血块。血块堵塞输尿管时可引起肾绞痛。
　　疼痛 发生率约为20%。疼痛多发生在腹部，多为钝痛。原因除有肿瘤生长牵拉肾包膜外，还可由于肿瘤侵犯周围脏器或腰肌所造成，后一种疼痛往往较重而持久。血尿严重形成血块导致输尿管梗阻时可发生肾绞痛。
　　包块 约占20%多。肾脏包块在瘦长体型者更易出现，肿块位于上腹部肋弓下，可随呼吸运动而上下移动。检查者能触及之包块可能是肿瘤本身，也可能是被肿瘤所推移的肾下极。如果包块固定不动，这说明肿瘤已侵犯肾脏周围脏器结构。这种病人的肿瘤切除困难，预后不佳。
　　肾外表现 约占20%。由于肾脏除了是一个重要的代谢器官外，还是一个内分泌器官，由此造成了肾癌多种多样的肾外全身性症状，如血沉增快、发热、高血压、高血钙等。这些症状除高血钙外，其余很难用常规的治疗方法清除，然而在切除原发灶后，指标多能恢复正常。
　　
　　怎样诊断肾癌？
　　
　　当评价一个具有血尿、腰痛或腹部包块的病人时应询问有无体重下降、发热等全身症状。
　　肉眼全程血尿伴有条状血块时提示出血发生在上尿路。体检时应注意有无高血压和锁骨上淋巴结病变。右侧精索静脉曲张平卧不消失提示腔静脉瘤栓之可能。标准的实验室检查应包括全血细胞数、凝血功能检测及血清生化学检查。在有血清碱性磷酸酶升高或有骨痛症状时需做骨扫描检查。
　　肾癌的术前诊断有赖于影像学检查的结果，能够提供最直接的诊断依据。同时影像学诊断技术还能够在大多数情况下作出准确的肿瘤分期，这对以后治疗方法的选择是至关重要的。通常情况下影像学检查从日超开始，静脉肾盂造影的诊断价值比较小。CT扫描是了解肿瘤的位置、范围、性质和有无转移的最好方法，因此成为目前最可靠的诊断肾癌的工具。较小的肿瘤一般不必做有关腔静脉的检查。如果病人有较大的右侧肿瘤时应作腔静g糙影或核磁共振(MRJ)检查，现在更常用MRI来了解肿瘤是否累及腔静脉及进行鉴别诊断。有血尿时应做膀胱镜检查。肾动脉造影对肾癌的诊断有一定的作用，尤其是可同时进行选择性或超选择性的肾动脉栓塞，有利于以后手术的进行。
　　
　　肾癌需和哪些疾病鉴别诊断?
　　
　　在鉴别诊断方面还需要与肾囊肿、肾错构瘤、肾脏淋巴瘤及肾脏黄色肉芽肿等疾病鉴别。一般只要想到这些疾病，借助于症状和影像学检查鉴别不难。如确实不能鉴别，那厶手术也是必要的。
　　
　　怎样治疗肾癌?
　　
　　一旦确诊，肾脏肿瘤最佳的治疗方法就是行根治性肾癌切除术。如果是晚期肾癌有条件的也应作姑息性单纯性肾切除。在某种特定情况下如孤立肾、对侧肾功能不全、双肾肾癌等可考虑作肾部分切除术或肾肿瘤挖出术。
　　肾肿瘤术后对放疗、化疗多不敏感，可给予免疫治疗。但晚期肿瘤或术后复发、远处转移已不能耐受手术者可考虑给予化疗或放疗，或肾动脉栓塞+导弹治疗。
　　目前要提醒大家的是肾癌发病比以前明显增多，早期发现应及早体检，手术是最好的治疗手段，如有症状讳疾忌医，到头来医生也没有办法，只能以保守治疗来达到减少痛苦提高生活质量的目地。
　　(作者每周四下午有专家门诊)