>>> 2002年第8期

肾病综合症的诊断与治疗

作者：吉　俊　丁小强

　　何谓肾病综合征
　　
　　肾病综合征是指由多种病因和病理类型引起的肾小球疾病中的一组临床综合征。典型临床表现为大量蛋白尿(每日≥3.0～3.5克)、低白蛋白血症(血浆白蛋白<30克/升)、水肿伴或不伴高脂血症。肾病综合征不是一个独立性疾病，就如同“发热”、“贫血”等名词一样，不能被用作疾病的最后诊断。因为在肾病综合征中，约75%是因为肾脏本身原因（原发性肾小球疾病）造成，其中还包括各种各样的病理类型；约25%是因其他全身疾病累及肾脏(继发性肾小球疾病)造成，诸如糖尿病肾病、乙型肝炎病毒相关性肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎、肿瘤等。所以，明确引起肾病综合征疾病的最后诊断才是最根本、最直接的。
　　
　　肾病综合征的病因
　　
　　那么，怎么会引起肾病综合征的呢?我们知道，正常人肾脏的肾小球滤过膜对血浆蛋白有选择性滤过作用，能有效阻止绝大部分血浆蛋白从肾小球滤过，只有极小量的血浆蛋白进入肾小球滤液，故正常人24小时尿蛋白定量＜0.15克。肾病综合征病人由于免疫机制、炎症介质因子及非免疫机制的攻击，肾小球滤过膜的屏障作用发生异常，导致大量血浆蛋白被漏出，进入尿液，临床上即表现为大量蛋白尿。不难理解，大量血浆蛋白的丢失，可造成低白蛋白血症，而血浆白蛋白浓度下降，血管内水分易逸出进入周围组织，引起水肿。
　　
　　肾病综合征的并发症
　　
　　肾病综合征患者抵抗力下降，容易发生感染，常见的有呼吸道和泌尿道感染、原发性腹膜炎、蜂窝组织炎。由于血液呈高凝状态，易发生肾静脉血栓、肺栓塞、周围静脉的血栓性静脉炎等。还会引起维生素D缺乏，引起锌缺乏致乏力、伤口愈合缓慢等。最严重的并发症是急性肾功能衰竭。长期大量蛋白尿造成的慢性肾功能衰竭比例也远高于正常人群。因此患了肾病综合征，我们一般要求病人住院进行系统的检查，明确诊断，及时治疗，以尽早缓解肾病综合征和防止相关并发症的出现。
　　
　　肾病综合征的诊断
　　
　　说起诊断，必须谈到肾穿刺病理活检。前面已经谈到，引起肾病综合征的疾病千差万别，而各疾病的病理类型又各不相同。每一疾病的治疗方案、药物剂量、疗程、对治疗的反应及预后又完全不同。因此包括我们医院在内的综合性三级医院对初治病人一般都建议病人行肾穿刺(必要时还要重复肾穿刺)，以明确病理诊断、判断病变严重程度，从而更好地指导治疗。肾穿刺活检术是安全、损伤性极小的小手术，一般在B超或X线引导下，用专用肾穿针或穿刺枪取得少许肾组织送至显微镜下观察，整个过程一般仅需数分钟。术后病人平卧6～8小时，即可自由活动。明确肾穿刺的意义，是医患双方采取主动积极态度攻克肾病综合征治疗难题的前提。
　　
　　肾病综合征的治疗
　　
　　在治疗方面，要做到综合、正规、长期和个体化治疗。饮食上，要求病人摄入适量优质蛋白质。因为高蛋白饮食会导致尿蛋白的增加，加重肾小球损害。建议每日蛋白摄入量为１克／千克体重，供给的蛋白质应为优质蛋白，如牛奶、鸡蛋、鱼、肉类。关于低盐饮食，应以病人能耐受、不影响其食欲为度。一般食盐摄入量为每天3～5克，必要时降至3克左右。利尿剂不作为常规用药，如水肿明显，可选用呋塞米（速尿）、氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、安体舒通等利尿剂单用或联用，最好应间隙用药；如有必要，可以速尿静脉用药或加用甘露醇静脉滴注。另外，由于肾病综合征患者处于血液高凝状态，医生往往建议用抗凝药物，如肝素、尿激酶、华法令、潘生丁等，但要注意防止出血倾向。高脂血症的治疗目前也越来越受到重视，可选用非诺贝特、吉非罗齐、舒降脂、来适可。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂也常被用来作为降血压药物，且有不同程度降低尿蛋白的作用。
　　当然，对于肾病综合征原发疾病的治疗是重中之重，如患者为糖尿病、肝炎或肿瘤病人，相关疾病的治疗显然十分重要。由于原发性肾小球疾病引起的肾病综合征发病机制与免疫紊乱有关，所以治疗上离不开免疫抑制剂，常用药是糖皮质激素(简称激素)，如强的松、强的松龙、甲基强的松龙等。激素的用法因人而异，主要根据肾穿刺病理结果而定。一般应以足量激素(如强的松0.8～１毫克/千克)正规治疗8周，有效者维持应用，然后逐渐减量。如患者激素治疗不敏感，或肾穿刺病理提示对激素反应欠佳或为狼疮性肾炎者，可合用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺(CTX)、环孢素A(CyA)、霉酚酸酯 (MMF，商品名骁悉)等，但一般也要数月才能显现疗效，故治疗上要有耐心，不可轻言放弃。
　　关于中医中药治疗，也属于肾病综合征综合治疗的范畴之内，一般大医院目前都是中西医结合治疗。需要指出的是，应请正规医院的中医医生诊治，不可盲目相信一些江湖郎中，因为中药中还含有一些对肾脏有害的药物成分，应特别慎重。
　　如果治疗反应欠佳，可能是治疗不够正规(包括可能未行肾穿刺检查)、疗程未到，或许还需加用其他的一些药物。所以，病人一定要有耐心。平时要注意休息，防止感染，按时服药，禁用肾毒性的药物(如一些抗生素、止痛药等)，控制血压，树立战胜疾病的信念。经过综合治疗，一定能战胜病魔，重返工作岗位。
　　（丁小强教授每周一上午有糖尿病肾病、高血压肾病专病门诊，周四上午有专家门诊，周五上午有肾穿刺随访门诊。）