>>> 2002年第8期
精神卫生立法中的“知情同意”是怎么一回事？
作者：郑瞻培
“知情同意”的意义
按照《条例》精神，精神疾病患者或者其监护人有权了解病情、诊断结论、治疗方案及其可能产生的后果，这是指知情的主要内容。在此基础上，还要作出同意的表示，同意一般是口头形式的，特殊情况还需作出书面的同意表示。
“知情同意”，虽然仅仅4个字，但却充分体现了保障精神疾病患者的利益。过去，对疾病的诊断和治疗都认为属于医生的事，按医生的意见行事，患者和家属并不敢过问，尤其对精神疾病患者存在偏见，错误认为即使多说了也无济于事。现在的情况不同了，患者或家属有权了解，而且有权决定同意与否。
“知情同意”的主体
很多严重的精神疾病患者发病时否认自己有病，断然拒绝接受任何治疗，对于这样的患者，医生即使耐心解释也是徒劳的，这时就要涉及监护人问题。在司法精神病学的意义上说，处于发病期间的严重精神疾病患者如果经鉴定，认为属于无行为能力人或限制行为能力人，其民事活动由监护人代理。在日常的医疗活动中，不可能对每个精神疾病患者都经过司法精神病鉴定。以患者有无自知力作为判别的标准，患者存在自知力的，由患者自行决定知情同意；如果患者自知力不完全或丧失自知力的，由监护人决定知情同意。
“知情同意”的具体实施
知情同意根据内容有的可以采取口头形式，有的则需采取书面形式。属于后者的如要求患者参与医学教学、科研或者接受新药、新的治疗方法的临床试用、施行精神外科手术，需要对患者进行录音、摄影或者播放与精神疾病患者有关的视、听资料等。
知情同意是一项具有法律特性的医疗程序，又是一项新的工作，实践中必然有个逐步熟悉的过程。
医方怎样做好“知情同意”？
1 必须实事求是。诊断一时难以明确的，也要如实说明有几种诊断考虑可能，困难在什么地方，进一步明确诊断的计划和打算，希望家属如何配合等。在说明诊断时，要考虑患者或家属的可接受程度。既要实事求是，又要注意保护性医疗。
2 说明治疗方案时要谈出自己的见解和经验，并征求患者或家属意见。了解患者过去的治疗经历十分重要，如用过哪些药？剂量和疗程如何？有什么效果及副作用？了解这些资料有助于今后的治疗决策。在了解过去的基础上，说明今后打算选用什么药物、药物的特性、可能的效果、可能发生的药物副作用、当副作用发生时如何去处理（如减少剂量、同服可解除副作用的药）、剂量如何递减等。尤其是门诊患者，医生不可能天天看到患者，主要还是由患者或家属去进行观察及调整药物，因此门诊医生必须对以上问题交代得一清二楚。
为了不让家属搞错，我个人经常给家属另外编一个用药清单，注明服用哪几种药，剂量多少、服用次数、分配及剂量的增加方法，再指导当出现什么副作用时，宜加用“解反应药”。为了说明以上细节，医生了解每种药物的说明书是必要的，不要出现与说明书矛盾的解释。有时患者或家属会细读说明书后问医生许多问题，医生此时需要耐心解释。
3 估计预后时要科学、客观。不要拍胸脯、下保证；也不能说得太悲观，使患者或家属背上包袱。
患方怎样做好“知情同意”？
1 要掌握一些精神疾病的基本知识。因为如果对精神疾病的知识一无所知，就难以领会医生对病情的告知，也提不出什么需要进一步了解的问题，对药物治疗的规律也无法按医生的医嘱去掌握。所以作为患者或家属有必要去参阅一些有关书籍和杂志。为了给病家提供方便，目前在心理咨询中心及专科医院门诊部都准备了一些书籍和报刊可供参阅。有时为了进一步帮助医生明确诊断，还可参阅一些比较专门的书。
2 对医生的诊断要抱着客观态度。作为患者或家属通常不喜欢听到医生说诊断为某某病，尤其是精神分裂症。一旦听到医生这么说，就会感到不可接受，表示拒绝，或者显得失望。这种心情可以理解，但毕竟更重要的还是要面对现实，因此必须冷静。有时医生一时难以对病情作出明确诊断的事情是经常会遇到的，此时不要急于调换医生。因为不同的医生可能从不同的认识角度出发，会对病情下不同诊断，治疗方案也各异。此时患者的诊治就会处于不断辗转之中，得不到适当的治疗，会耽误了病情。合适的做法是要有耐心，要理解到，现代精神科的诊断尚缺乏有效的客观检查手段，主要还是依据病史的精神检查来进行诊断，此中难免有医生的经验，也有主观认识问题。在这种情况下，患者或家属要不断提供情况供医生参考，医生在不断观察中也会逐渐搞清疾病规律，而作出明确的诊断结论，所以正确的诊断结论离不开患者和家属的配合。
3 治疗步骤的正确实施。患者和家属应该按照医生制定的医嘱去实施执行，不要打折打扣。在临床中经常发现患者或家属擅自修改治疗方案，服药不足量，一出现一些反应就停用，就诊时还瞒着医生。其实，治疗疾病和世界上的其他事物一样，都有其规律性，所谓“药到病除”是药量足够、疗程充分才能奏效。偷偷减量的服药方法实际上是在耽误病情。如果确实药物反应严重，就应该及时与医生取得联系，采取适当措施，或者换用其他药物。还有，有的药物如氯氮平，在服用过程中要经常监测血液白细胞变化，患者或家属必须严格遵守，以防意外。
4 正确阅读药物说明书。医生在作解释时不可能把药物的作用、不良反应等说得面面俱到，好在每种药都备有详细说明书，患者或家属必须仔细阅读。但要说明一个问题，有的人看了说明书之后，就害怕得不敢用药了，因为药物说明书上写了许多不良反应及对脏器的损害等。我的解释是，药厂为了对病家负责，必须把研究所得的信息，包括各种可能发生的不良反应都写出来，但并不是每个人都会遇到这许多反应。譬如一个人总要外出走路一样，个别不幸者在路途会遇上车祸，或者从楼上抛下来的一个重物，遇害身亡。要知道，这是个别的，但有可能发生的。那么世界上的人难道就该为存在这样偶然的危险性而终身不出门吗？当然，对万一的危险提高警惕是另一回事。
（作者每周一下午有专家门诊）