>>> 2002年第8期

减肥药的分类与应用

作者：曲　伸

　　肥胖已成为危害人类健康的主要因素，这一点很多人都清楚。因此，对肥胖的治疗也越来越受到人们的重视。商家和药厂也正是看到了其中巨大的商机，君不见市场上减肥广告漫天飞、减肥药品层出不穷、减肥食品满柜台……作为肥胖患者和消费者，为了自己的健康和利益，有必要区别真伪。选对药物，才能达到既减肥又省钱，减少对健康危害的目的。
　　减肥的目的是减少多余的脂肪，所以主要手段是增加能量的消耗，减少能量吸收。目前常用的减肥药物从作用机制上讲，可以分成以下几类：
　　
　　一、增加能量消耗的药物
　　
　　常用的有麻黄碱、茶碱、咖啡因等。一般适用于青壮年，无高血压、心脏病患者。老年患者慎用。
　　这类药物主要是通过提高机体代谢率，增加能量的消耗来达到减肥目的。该类药物可以刺激脂肪氧化、增加能量消耗，并且能有效促进儿茶酚胺类递质释放，兴奋肾上腺素受体，促进产热，从而达到减轻体重的目的。由于其兴奋中枢神经系统，实际上也可发挥减少食欲的作用，但往往需要较大的剂量才能达到减肥效果。上述作用都是通过拮抗腺苷受体而起作用，而腺苷受体广泛存在于中枢神经系统、交感神经末梢及其支配的效应器官，这些受体兴奋时可产生广泛的生物学效应，引起中枢神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统功能及代谢的变化，对人体产生一些不利的作用。如兴奋心血管系统，产生利尿作用。有时伴有心动过速和血压升高。敏感患者容易产生焦虑、兴奋、失眠等不良反应。有心肌缺血性疾病的患者应慎用。甲基黄嘌呤类及阿司匹林等都可增强这些药物的作用，因此不要同时应用这些药物。
　　激素类药物也包括在这类药物中。常用的有甲状腺激素、雄激素以及生长激素和目前发现的IGF-1和GLP-1等。一般用于激素缺乏引起的肥胖，如甲状腺功能减退患者、生殖无能伴肥胖的治疗。
　　激素类药物都具有促进脂肪分解和增加能量代谢的作用，但不恰当的应用会导致严重的后果，如女性停经、女性男性化、性早熟、心血管病变等。某些被禁用的减肥保健品也发现其中加入了激素，所以，此类药物一定要在医生指导下正确应用。
　　
　　二、中枢食欲抑制剂
　　
　　人类的下丘脑存在着摄食中枢和饱食中枢，因此，科学家们就开发出了能够作用于下丘脑，抑制摄食中枢来减少进食，达到控制肥胖的药物。这类药物主要通过影响与进食有关的神经递质如儿茶酚胺类（如去甲肾上腺素、多巴胺）及5-羟色胺（5-HT）来发挥减肥效应。目前是减肥治疗中的主流产品。
　　
　　1.影响中枢儿茶酚胺(CA)类的药物
　　主要有苯丙胺及其类似物，包括甲苯丙胺、苄甲苯丙胺、安非拉酮、右苯丙胺和苯丁胺等。
　　这些药物虽然有确切的减肥效果，但也有较严重的不良反应，主要是导致中枢神经系统的兴奋，表现为易激动、失眠、头晕、头痛、心率及血压升高，胃肠道不良反应有恶心、呕吐、腹泻，出汗增加，可产生欣快感，具有成瘾性。目前国内外基本上都禁止将这些药物作为食欲抑制药物应用。
　　
　　2.影响中枢5-羟色胺类的药物
　　这些药物以芬氟拉明为代表，包括右旋芬氟拉明、抗抑郁药氟西丁等。适用于伴有高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症的肥胖患者。
　　5-羟色胺是脑内重要的抑制性递质，通过对下丘脑外侧区及腹内侧核饱中枢的作用，使患者产生饱感，减少进食。芬氟拉明等可促进5-羟色胺的释放，并抑制其再摄取，提高突触间隙5-羟色胺的含量，从而抑制食欲，减轻体重。另外，此类药物还能增加外周组织对胰岛素的敏感性，促进肌肉等组织对葡萄糖的摄取利用，并对脂质代谢有显著的影响，可降低血清中的总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)胆固醇含量，增加高密度脂蛋白(HDL)胆固醇的含量。还可促进生长激素的释放，而生长激素具有促进脂肪分解的作用，有利于降低体重。不良反应有胃肠道反应，头晕、乏力、口干、抑郁等。药物的依赖性小。
　　拟5-羟色胺作用的食欲抑制药不刺激交感神经活性，无拟儿茶酚胺样的作用，因此不具有中枢兴奋作用，其降低体重的作用与影响儿茶酚胺类的食欲抑制药相似。但近年在国外发现该类药物有引起肺动脉高压和心瓣膜病变的报道，在国内尚未见到类似报道。因此，对于有肺动脉高压和心瓣膜病变的患者要慎用和禁用，且用药期间要注意观察并避免应用时间过久。
　　
　　三、增加代谢和食欲抑制双重作用药物
　　
　　这类药物可同时影响儿茶酚胺和5-羟色胺，达到增加代谢，抑制食欲的效果。包括先前的吲哚类及其衍生物，如吗吲哚及环咪唑吲哚，可同时抑制去甲肾上腺素（NE)和5-羟色胺的再摄取，降低胆固醇及甘油三酯。
　　吗吲哚不产生欣快感，因此很少会有药物依赖性。但此类药物可导致兴奋、失眠、出汗、恶心、便秘等，严重的高血压及冠心病、心律失常患者不宜使用。现已被效果更好的西布曲明所替代。
　　西布曲明的化学成分为二甲胺盐酸盐水合物，它是通过其胺类活性代谢产物达到抑制NE、5-HT和多巴胺的再摄取，从而起到增加饱感、抑制食欲、促进代谢的作用。并可降低血清甘油三酯、总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇，同时提高高密度脂蛋白胆固醇，对于多种代谢异常（如代谢综合征）的患者较为有利，减肥效果较好，3～6个月可减重5％～10%，国内外应用较为广泛。目前市场上的中枢性减肥药多属该类药物，如诺美亭、曲美、可秀、奥曲轻等。但该药物亦可升高血压，增加心率，且与某些药物有配伍禁忌，不利于合并有心血管疾病的患者。尤其最近在欧洲引起数例死亡的报道，在国内外反响很大，因此，该药必须在医生指导下使用，切忌自行盲目服药。
　　
　　四、外周作用药物
　　
　　这些药物主要通过作用于肠道抑制和延缓脂肪或碳水化物的吸收或促进肌肉组织对糖的分解利用达到减肥的效果。其主要特点是可以长期服用，副作用较轻。
　　
　　1.抑制脂肪吸收的药物
　　赛尼可是目前惟一能在肠道抑制脂肪吸收的药物。它通过抑制脂肪酶对脂肪的分解，使脂肪不能进入体内，减少30%的脂肪吸收，且对肥胖引起的血糖异常、高脂血症等代谢异常有较好的改善作用。应用范围较广，主要副作用为脂肪泻和过敏反应。
　　
　　2.抑制糖吸收的药物
　　主要为双胍类（如二甲双胍）和葡萄糖苷酶抑制剂（以阿卡波糖和伏格列波糖为代表）。
　　双胍类药物可以部分抑制糖类在肠道的吸收和促进糖的利用来减少能量摄入，增加能量消耗，达到减肥目的，而且还有部分的降脂作用。尤其近年来发现它对于女性肥胖停经和多囊卵巢综合征有一定的治疗作用，受到临床医生的青睐，已作为减肥和调节代谢异常的常用药物。主要副作用有胃肠道反应，肝肾功能异常的患者慎用，鲜有乳酸酸中毒的报道。
　　葡萄糖苷酶抑制剂主要作用于小肠末段延缓碳水化物的吸收，可用于糖耐量异常的肥胖病人。但由于分解吸收的障碍，糖类在小肠被细菌酵解产气增多，可引起肠胀气、腹痛、腹泻等。
　　
　　3.胰岛素增敏剂
　　新近上市的胰岛素增敏剂可能对具有胰岛素抵抗的肥胖患者产生一定的减肥作用。
　　胰岛素抵抗是引起肥胖和糖尿病的主要危险因素之一，而治疗糖尿病的药物如噻唑烷二酮类衍生物曲格列酮、噻格列酮、吡格列酮、罗格列酮，可增加肌肉和脂肪组织对胰岛素的敏感性，在降低血糖的同时，可降低血清胰岛素水平，改善脂质代谢，降低血中甘油三酯及游离脂肪酸水平，降低极低密度脂蛋白(VLDL)胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇，促进脂肪氧化，因此对糖尿病患者的肥胖及单纯性肥胖患者均有辅助减肥作用，并可减少其发生心血管疾病的危险性。这些药物也存在一定的肝毒性，肝功能不全患者禁用。
　　
　　五、中药减肥药
　　
　　传统中药中有许多药物具有减肥作用，如麻黄、山楂、大黄，还有茶叶、可可等。目前许多减肥茶等减肥保健品多由此提炼而成，它们具有作用温和、副作用少的特点，可作为减肥治疗的辅助用药。
　　（作者每周四下午有专家门诊，每周六上午有肥胖专病门诊）