>>> 2002年第8期
如何合理选用抗病毒药治慢性乙型肝炎
作者：顾同进
所有慢乙肝病人均需抗病毒治疗吗？
切勿一听到慢乙肝就急于抗病毒治疗，其实在临床上不少是无症状乙肝病毒携带者，病人血内虽有“小三阳”[乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒核心抗体（抗HBc）、乙肝病毒e抗体（抗HBe）阳性]，但无任何不适症状，血清转氨酶[谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）]一直在正常范围，这些病人虽体内有乙肝病毒，却不适于抗病毒治疗，但肝活检示肝组织有坏死性肝炎活动者例外。适于抗病毒治疗的慢乙肝病人，应有HBsAg、乙肝病毒e抗原（HBeAg）、抗HBc阳性（即大家称谓的“大三阳”），同时乙肝病毒的脱氧核糖核酸（HBV-DNA）阳性，以上的阳性指标，通称为乙肝病毒复制标志。再有血清转氨酶升高（以ALT＞正常值的2倍至＜正常值的10倍的疗效最佳）。血清转氨酶升高反映宿主对乙肝病毒有较好的免疫力，这是清除体内乙肝病毒的病人机体的必备条件。临床上也已证实，对于抗病毒的疗效，病程短者优于病程长者；成人期感染者优于婴幼儿期感染者；HBV-DNA血清浓度低者优于血清浓度高者。
怎样选用治疗慢乙肝的抗病毒药？
治疗慢乙肝的抗病毒药，不断推出新药，提高了抗病毒的疗效，使很多慢乙肝病人的病情得到了缓解，恢复了健康。众多的抗乙肝病毒药，归纳起来不外乎有两大类：一是通过调节免疫反应，清除乙肝病毒感染的肝细胞。其中有α-干扰素、白细胞介素-12、白细胞介素-2、胸腺素（目前常用的商品名为日达仙）、左旋米唑等，中药有猪苓多糖、灵芝、冬虫夏草等。二是直接抑制病毒复制，阻止感染健康的肝细胞。药物有新核苷酸类似品，如拉米夫定、泛昔洛韦、阿的法韦等。也有认为各种干扰素（α、β、γ）亦有抑制病毒作用。虽有这许多药，但临床上得到公认有效，应用较多的有拉米夫定（0.1克，一日１次）、α-干扰素（500万单位肌注，隔日一次）、日达仙（1.6毫克肌注，一周２次）、泛昔洛韦（500毫克，一日３次），后两者在临床尚较少应用。
具体选用
（1）有肝炎活动（指血清转氨酶增高者）的慢乙肝病人：①有病毒复制标志阳性，最适于抗病毒治疗，可选用拉米夫定或α-干扰素，但如ALT＞正常值的5倍以上，则首选拉米夫定，因干扰素有引起肝功能恶化的可能性。②如为“小三阳”伴HBV-DNA阳性，则首选拉米夫定，或拉米夫定+泛昔洛韦。③对已有肝硬化者，在代偿期可选用拉米夫定或α-干扰素，在失代偿期则谨慎选用拉米夫定，禁用α-干扰素。
（2）无肝炎活动（血清转氨酶正常）的慢乙肝病人，一般不需作抗病毒治疗。但HBV-DNA阳性、肝活检示有坏死性炎症改变或有早期肝硬化的临床表现（脾肿大、肝肿大伴质地变硬）者，可选用拉米夫定，或不急于抗病毒治疗，给予随访观察。HBV-DNA阳性的无症状携带者，如有肝细胞癌家族史的40岁以上的病人，可给予α-干扰素间断治疗，每3个月连用10天，共1～2年，可减少肝癌的发生率。
（3）抗病毒治疗时，有时可配合应用免疫调节剂，如左旋米唑，中药猪苓多糖、冬虫夏草，经济条件许可，又是单一抗病毒治疗失败者，则日达仙、白细胞介素，甚至α-干扰素均可联合应用。
慢乙肝的各种抗病毒药的疗程、疗效和不良反应如何？
（1）拉米夫定
目前均主张拉米夫定的疗程不少于一年，应在HBeAg/抗HBe血清转换后，连续2次以上（每月抽血一次）可停药观察。该药的最大缺点是，停药后复发率较高，所以很多学者建议延长疗程，可延长至2年，甚或更长。幸药物的不良反应很少，即使长期服用也很少有不良反应，有时可发生乙肝病毒变异，但继续应用有时仍有效，目前已列为慢乙肝抗病毒治疗的首选药。据临床观察，该药对HBV-DNA呈显著的快速抑制作用，用药一周后，其抑制率为95%；HBeAg的阴转率与治疗前血清ALT水平有关，一般为40%～50%，甚或更高。随病毒复制标志抑制，血清转氨酶也降至正常，肝活检中组织学的坏死性炎症和纤维化也有好转。
（2）α-干扰素
疗程为4～6个月，目前大多主张为6个月，无证据延长至6个月以上可提高疗效。该药的疗效只能达到病毒抑制（指HBeAg转阴，或斑点杂交法HBV-DNA转阴），真正达到病毒清除（指HBsAg转阴，应用PCR法检测HBV-DNA阴性）者甚少。经3～4月治疗，HBV-DNA和HBeAg的转阴率为30%～40%。经随访发现HBsAg的阴转率为7.8%。有预防肝硬化和肝癌发生的作用。该药的不良反应较多，开始治疗时感冒样不良反应发生率较高，亦可使肝功能暂时性恶化，还可发生抑郁症、骨髓抑制或粒细胞低下，严重者可致命。其他的不良反应有症状性甲状腺病、免疫介导的皮肤病、阳痿、系统性自身免疫病、糖尿病、外周神经病变和溶血性贫血等。因此在用药过程中，应密切随访，以便及时停药或变更用药剂量。临床上自应用拉米夫定后，基于α-干扰素不良反应较多，故其应用不及拉米夫定的广泛。
（3）日达仙
疗程为6个月，疗效大致与干扰素相似。可用于干扰素无效或有禁忌证者。不良反应亦很少，但用于治疗慢乙肝的病例数不多，药价亦较贵。
（作者每周五上午有专家门诊）