>>> 2002年第9期
糖尿病与高血压、心脑血管病变的关系及防治
作者：本刊记者／李广智
记者：2型糖尿病致死致残的主要原因是什么？
许教授：糖尿病特别是2型糖尿病常合并有大血管病变，如冠心病、脑血管病和高血压。曾有文献总结了2型糖尿病合并的病变：合并高血压为65.3%，心绞痛或心衰为22.4%，其他的心脏病为34.2%，脑血管病15.7%。有人分析了765例2型糖尿病的致死原因，结果发现死于心脑血管原因的为57%，心肌梗死的为44%，猝死的为5%，中风的为8%，癌症的为20%，肾衰的为1%～2%，直接死于高血糖的为1%。尽管这些死亡原因中有重叠，但这些资料完全能够说明，慢性并发症是2型糖尿病致残和死亡的主要原因，25%的患者在初次诊断为糖尿病时已经有了糖尿病慢性并发症。2型糖尿病患者较普通人群冠心病患病率增加了4倍。心血管疾病是2型糖尿病最主要的致残和死亡的原因。
我院（解放军306医院）于1997年报告了本院糖尿病合并大血管疾病的资料，626例糖尿病患者中有高血压49.6%，冠心病25%，脑血管病20%。
记者：糖尿病合并冠心病有何特点？
许教授：糖尿病合并冠心病的特点：第一是高，就是发病率高。比起其他病人来，糖尿病患者的冠心病发病年龄提前、进展快、发病率高。非糖尿病患者中，男性冠心病的发病年龄要较女性提前10年，而在糖尿病患者中，这种性别差异减弱或消失。第二是隐，是指冠心病发作不典型。相当多的糖尿病患者合并冠心病时并无心绞痛等症状，甚至在发生心肌梗死时，患者仍无心血管系统的症状，而表现为恶心、呕吐，或憋气、呼吸困难等。如此，容易引起误诊、漏诊，带来严重的后果。第三是难，因症状不典型而诊断难。因患者有高血糖、高血压以及自主神经病变等其他方面的问题而治疗难。糖尿病患者在心肌梗死时容易发生心力衰竭及酮症酸中毒。降血糖过快引起低血糖则可能诱发心肌梗死。糖尿病合并冠心病时用药困难，如硝酸甘油类药物、扩血管药物会加重患者原已存在的体位性低血压。心衰时用双胍类降糖药物容易引起乳酸酸中毒。
记者：怎样早期发现冠心病？
许教授：早期发现冠心病非常重要，注意以下几点会有所帮助，①没有原因的心率持续快于90次/分，要注意患者很可能有心脏自主神经病变。②卧位、坐位或蹲位时突然站起时头晕、视物发黑时,要注意患者很可能有立位性低血压。③当脖子酸痛、牙痛而又没有龋齿，不明原因的疲劳、咽痛、“胃痛”时要注意排除冠心病。④当一贯“居高不下”的血压突然降至正常，乏力、没有食欲、憋气、平卧不适时要注意排除心力衰竭。患者一旦有这些问题，应及时到医院就诊，明确诊断。
另一个需注意的问题是糖尿病患者无论是否罹患心脏病，都应定期进行心电图检查，如每年检查1次。应保留好自己的心电图记录，以便以后发病时或复查时作对照。自身的心电图对比非常重要。心电图正常并不等于心脏供血或心脏功能就是正常的，有时需要进一步检查，如运动后再复查心电图等。
记者：听说糖尿病与高血压是一对姊妹病，是吗？
许教授：是的！高血压与糖尿病都是危害我国人民健康的常见病。据1991年全国抽样调查，我国15岁以上人口中高血压的患病率达到11%。近10年来，高血压的患病率增加了25%。1994年全国21万人口的调查显示糖尿病和糖耐量减退的患病率分别为2.51%和3.2%，局部地区糖尿病的发病率已达4.27%。糖尿病、高血压已经成为危及国人健康的重大疾病。糖尿病合并高血压所带来的后果更为严重，高血压促发或加重糖尿病的并发症，使糖尿病及其并发症的治疗更困难。有的学者将35%～75%的糖尿病心血管和肾脏并发症归因于高血压。
记者：高血压和糖尿病有哪些关系？
许教授：高血压和糖尿病有千丝万缕的关系：①糖尿病患者高血压的发生率高。高血压患者中糖尿病的发生率也远远高于血压正常者。一般是先发现高血压，再发现糖尿病。有些患者在发现糖尿病的同时发现有高血压。少部分患者先有糖尿病，再发生高血压。如在发现糖尿病若干年后血压逐渐增高，应注意检查肾脏功能。②糖尿病肾病的发生和发展会引起和加重糖尿病患者的高血压，并使靶器官如眼底、心脏、神经系统病变加重。③一些降压药可以影响糖尿病的控制，以至加重高血糖，如失钾利尿剂、β受体阻滞剂等。
记者：糖尿病患者高血压的表现形式如何？
许教授：糖尿病患者高血压的表现形式不一：①仅有收缩压升高，舒张压正常或下降，表现为收缩期高血压和血压脉压差增加。②收缩压和舒张压均增加，脉压差不变。③单纯舒张压增高，脉压差变小。④卧位时高血压，立位血压时血压正常或降低，这些患者往往有心脏自主神经病变。
记者：高血压的糖尿病患者要注意什么？
许教授：高血压的糖尿病患者往往具有更严重的眼底病变和更高的眼底病变检出率、更高的黄斑水肿检出率，严重的眼底病变可以导致患者失明，因此高血压的糖尿病患者更应该检查和定期复查眼底。高血压的糖尿病患者也有更高的肾脏病变检出率和更严重的肾脏受损，因此，控制好血压至关重要。
记者：糖尿病合并高血压患者需要注意哪些问题？
许教授：①加强血压监测，尤其是肾脏有了病变后，控制高血压更为重要，其重要性至少不亚于高血糖的控制。②测血压时须测定不同体位的血压，如卧位、坐位和立位，以免卧位高血压和立位低血压。③重视非药物治疗，如减肥、低盐、戒酒、戒烟、适当运动、减轻精神压力等，提倡健康的生活方式。④及时采用降压药物治疗。国外的资料证明，糖尿病患者合并高血压5年后，往往需要联合应用两种甚至三种降压药物才能有效控制好血压。⑤降压治疗要达标，控制血压应该更严格，美国的标准是将血压控制在135/85毫米汞柱以下。最近的研究资料认为，如果能将患者的血压控制得更低一些，则更好。当然，也不能出现低血压。⑥降压药的选择要更加谨慎，观察要更加细致。因为一些降压药有升高血糖或加重血脂紊乱的作用。由于糖尿病合并高血压的治疗有其特殊性，因此患者宜定期复诊，听取医生的意见。
英国于1998年9月报告了一项著名的研究结果。1148例2型糖尿病患者中严格控制血压，使血压达到144/82毫米汞柱，降低了以下的危险性：任何心血管事件24%；糖尿病有关的死亡32%；中风44%；血管病变37%；心力衰竭56%；视网膜病变恶化34%；视力恶化47%。由此可见，糖尿病患者要重视血压的控制。
记者：您能不能谈谈糖尿病与脑血管病的联系？
许教授：高血糖的患者容易发生脑梗死，而脑梗死的急性期，患者即使以往无糖尿病史，也往往有高血糖；有糖尿病史的患者则可血糖更高。脑卒中患者血糖水平越高，预后就越差。这说明糖尿病与脑血管病变之间有一定的联系。
糖尿病合并脑血管病的特点：脑出血很少，脑梗死常见。多数为小灶梗死（腔隙性），因此发生偏瘫的患者较少。尽管糖尿病患者脑梗死后发生偏瘫较少，但是这些患者的脑梗死容易复发。患者以往大多有高血压，发生脑梗死后，部分患者血压可以降至正常，甚至可以停服降压药。
记者：怎样预防和治疗糖尿病合并高血压、心脑血管疾病？
许教授：①控制高血糖，尽可能使血糖正常或接近正常。②控制高血压，糖尿病患者的高血压应较非糖尿病者控制更严格。③纠正血脂代谢紊乱。④长期服用小量抗凝药，如阿司匹林。国内外大样本的研究已经证实，对于有脑血管病变危险因素者如合并糖尿病、高血压和有脑卒中家族史者，长期服用小剂量阿司匹林能有效地降低脑卒中的发生率。⑤提倡健康的生活方式，如合理饮食，戒烟限酒，适当运动，心理平衡等。⑥及早发现、及早治疗脑血管病变。一旦发现患者有脑缺血表现，及早采取有效的治疗，如及时采取溶栓治疗等。
（许樟荣教授每周三、周六上午在北京朝阳区德胜门外安翔北路9号解放军306医院糖尿病中心有专科门诊和专家门诊）