>>> 2002年第9期
肥胖型高血压的治胖降压
作者：郭冀珍
那么，如何衡量一个人是肥胖还是超重？
郭教授：最简单的方法是：身高(厘米)-105=体重（千克），超过理想体重10％～20%为超重，超过20%为肥胖。比较准确的方法是用体重指数(BMI)来测定：体重（千克）/身高(米)2，中国北方人BMI平均22.4，南方人21.1，随着年龄增长和BMI升高，高血压、心肌梗死、中风也明显增高。但是BMI也还不是衡量体重异常的惟一指标。“向心性肥胖”(即腹型肥胖)即四肢较细、身体肥胖、大腹便便，这种体型的人常伴高血压、血脂异常(甘油三酯升高)、胰岛素升高、糖耐量异常等代谢紊乱，又称“X”综合征，是最严重的一种肥胖。通常用腰围及臀围之比来进行衡量，即测定近脐水平的腰围及臀部最宽处的最大周径为臀围。我们测定了30名正常血压者约0.78，而高血压病人为0.87(正常值：男＜0.9，女＜0.85）。依此比例看，若腰臀比=1时说明腰粗和臀大相等，中国人就是这种腹型肥胖的易感人群(五短身材较多)。
晨星：为什么肥胖的人易患高血压病？
郭教授：其机理不清，可能和身体内水钠潴留、胖者易浮肿、血容量升高、心输出量升高或神经内分泌调节紊乱、细胞膜转运功能缺陷、钠-钾泵活性异常有关。此外，对过度肥胖人测血压时要注意不能用普通人测血压的袖带，袖带长应比上臂周径长出2/3，否则会造成假象，血压值偏高。
晨星：肥胖的高血压病人最好的降压方法是什么?
郭教授：肥胖的高血压病人最好的降压方法是减肥。不少研究已证实减重10%可使血压明显下降，作用比服用降压药物更加显著。对一组27例肥胖型高血压患者(BMI>30）研究，发现减重7个月体重下降平均6.7千克，运动时平均血压从155/101毫米汞柱下降至134/77毫米汞柱，减重比服噻嗪类利尿剂、哌唑嗪及血管紧张素转换酶抑制剂如依那普利等作用更强。对其中17例病人随访了3年多，体重保持不变状态，血压仍在正常范围；但未减肥对照组血压从最初的153/98毫米汞柱逐步上升到158/111毫米汞柱。因此，长期减肥能有效地控制静止及运动时的血压，甚至优于常用的降压药物。另一项饮食干预治疗对一批肥胖高血压病人停服降压药物后每年体重下降4.5千克者，60%不服降压药血压可保持正常，并且发现与限盐摄入与否无关。因此肥胖患者非药物治疗最初选择是减肥而不是低盐饮食。
晨星：听说，减肥除了能降血压外，还能保护人体的一些重要器官，是吗？
郭教授：是啊！减肥除了能降血压外，还能保护靶器官如心、脑、肾及血管等。大家都知道长期高血压会引起靶器官(心、脑、肾)的损伤，而当合并肥胖后更是雪上加霜。研究发现肥胖型高血压的人常有高血脂，心肌常变厚，肾脏也容易有损伤，动脉血管内膜也变厚。已证明随着体重指数由20向上逐步递增时血甘油三酯、胆固醇进行性升高，而对血管有益的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)进行性降低，糖耐量异常者增多，并部分出现糖尿病。因此减肥意味着对心、脑、肾、血管(包括冠状动脉)都有与降压无关的保护作用。
晨星：高血压病人平时要注意哪些问题？
郭教授：高血压病人应经常自测体重，并注意自己的腰围，发现体重超重时就应该及时节食，少吃高热量和碳水化物的食品，增加运动消耗体内过多的脂肪，必要时口服国际上目前公认的减肥药(如赛尼可等)，但不要滥用减肥药物以免发生中毒。因为即使服用减肥药也必须靠节食及运动。同样两个肥胖者，一是轻度肥胖通过上述方法很容易将体重减轻10千克，同时血压可完全正常，而另一重度肥胖者如100千克重，减轻10千克比较容易，但再继续逐步减重常很困难。因此减肥降压也要早期进行。
晨星：什么是肥胖易感者？肥胖易感者是否需要减肥？
郭教授：对肥胖的易感者即与遗传有关者也应及早减肥以免发生高血压。易感者包括：有肥胖家族史者、早产儿或妊娠时母亲膳食中缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜水果均可能导致出生婴儿低体重。这些易感者到中年时常出现“X”综合征(高血压、向心性肥胖、血脂、血糖、胰岛素等代谢紊乱)。研究发现这种低体重婴儿若到8岁时体重增加过快更容易发生向心性肥胖及高血压等。因此必须注意环境因素，即母亲应注意不要用过量碳水化物喂养小儿，并控制体重增长。
对儿童肥胖伴高血压者，18岁以下一般不用减肥药，应在保证正常发育所需能量及营养下尽量减少热量摄入。与成人不同之处是儿童更应注意防止继续增重而不主要减肥。因此鼓励家庭改变生活方式，培养健康的饮食习惯是重要的。
晨星：肥胖型高血压病人何时需用药物治疗？
郭教授：当减肥治胖降压疗效不满意时可同时服用降压药物。异常肥胖者比不肥胖者对各种降压药物反应差，因此常需多种降压药物合用。从机理上讲似乎利尿剂可降低血容量，β受体阻滞剂可抑制过高的交感神经兴奋，如心率加快、心输出量增加等，但是由于这两类药物经常引起代谢(血糖、血脂等)不良反应，因此应当推荐吲哒帕胺类利尿剂，及具有α受体阻滞作用的β阻滞剂，如阿罗洛尔(阿尔马尔)。由于α受体阻滞作用可部分对消β受体阻滞剂的升高血脂、降低胰岛素敏感性等不良反应。由于血管紧张素转换酶抑制剂(如卡托普利、雅施达、一平苏等)具有改善胰岛素敏感性，不影响血脂等作用，因此是值得推荐的首选用药。但是单独用药中国人不及西方白种人疗效好，因此还需与钙拮抗剂（如络活喜、尼群地平、缓释异搏定等）及a1受体阻滞剂（如特拉唑嗪、多沙唑嗪等）合用。
晨星：郭教授，最后请您总结一下减肥对肥胖型高血压病人的重要性？
郭教授：总之，许多研究证实治胖减肥即使对非严重肥胖者体重仅减10%左右也会使相当部分病人血压明显下降。减肥降压作用有时更优于降压药物，并可改善血脂代谢及减少药物的副作用。当减肥无效或疗效不够满意时可考虑同时用降压药物联合治疗，减肥可增强降压药物疗效。严重肥胖者常对多种治疗反应较差，死亡率也升高，因此对肥胖型高血压病人应及早认识肥胖的危害性，及早调整生活方式，治胖降压，延年益寿。
（郭冀珍教授每周五下午有专家门诊）