>>> 2002年第10期
有关脂肪肝的几个问题
作者：范建高
1 脂肪肝是一种什么样的疾病？
脂肪肝是由多种疾病和原因引起的肝内脂肪蓄积过多的病理状态。根据肝细胞脂肪变性的累及范围，分为常见的弥漫性脂肪肝和少见的局灶性脂肪肝，前者又分为轻、中、重3种类型。由于脂肪肝缺乏特异性临床表现，脂肪肝的程度与其临床表现之间亦无密切联系，目前常根据B超等影像检查来反映脂肪肝的程度。
临床上，根据起病缓急可将脂肪肝分为急性和慢性两大类。急性脂肪肝罕见，多见于晚期妊娠、四环素或丙戊酸钠中毒、脑病脂肪肝综合征等，起病急骤，常伴有明显的肝肾功能障碍，严重者死亡率高达60%以上。慢性脂肪肝常见，酗酒、肥胖和糖尿病是其主要病因，起病隐匿，临床表现和肝功能损害多不明显。慢性脂肪肝根据其病期早晚分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化三个时期。从单纯性脂肪肝至肝硬化的转化过程中，脂肪性肝炎是一个重要的中间阶段，后者现已成为健康体检者血清转氨酶升高的重要原因。脂肪肝的分期与分型之间并无必然联系，重度非酒精性脂肪肝未必并发肝硬化，而酒精性脂肪肝有时即使程度较轻也可合并肝硬化。
2 为什么脂肪肝病人越来越多？
能引起脂肪肝的原因很多，近年来虽然由药物和工业毒物及营养不良等所致脂肪肝有减少趋势，但嗜酒、肥胖和糖尿病相关性脂肪肝却显著增加，结果导致脂肪肝病人越来越多，并且发病渐趋低龄化。当然，B超和CT等影像检查的普及也是发现脂肪肝病例增加的重要因素。
酒精一直是欧美国家脂肪肝最常见的病因，嗜酒者在一般人群中占11.5%，其中57.7%可并发脂肪肝。从全球范围来看，酒精的人均消耗量显著增长，由过量饮酒所致的脂肪肝病人越来越多。近年来，由于多坐少动的生活方式和高脂肪、高热量的饮食结构，肥胖、糖尿病等富裕型疾病的发病率逐年升高。据调查，1987年上海市区成人体重超标率为17.2%，儿童为21.7%。可是时隔8年后的1995年，上海市区成人体重超标率已经达到29.1%，儿童为23%。糖尿病的患病率亦然。由于近一半左右的肥胖和糖尿病患者可并发脂肪肝，因而非酒精性脂肪肝的发病率有增无减。为此，只有坚持科学合理的饮食习惯，及时纠正不良生活方式和戒酒，才能减少脂肪肝的发生。
3 B超诊断脂肪肝可靠吗？
B超检查可以清晰地显示肝脏轮廓及肝实质的形态和结构，脂肪肝在B超图像上有其独特的表现。在非纤维化的肝脏中，超声诊断脂肪肝的敏感性达100%，准确性也高达80%左右。因此，B超被广泛用于脂肪肝的临床诊断和普查。B超可基本反映肝内脂肪分布，作出弥漫性或局灶性脂肪肝的诊断，并可根据肝脏回声衰减判断脂肪肝的程度。结合患者的病史、体格检查和抽血化验，在排除其他原因所致肝功能损害后，常可明确脂肪性肝炎的有无及其病因和伴随疾病状态。因此，尽管脂肪肝是一种病理学状态，普通脂肪肝的诊断却无需依赖肝活检组织学检查。但应注意，体型肥胖者其腹壁肥厚，也可使B超的声像图衰减，导致一些并无肝内脂肪沉积的病人误诊为脂肪肝；此外，B超对脂肪肝程度及局灶性脂肪肝的判断不够精确。因此，如有必要可同时作肝脏CT或核磁共振（MRI）等检查,以提高诊断的准确性。
4 脂肪肝距离肝硬化究竟有多远？
大量研究表明，无论脂肪肝的病因为何，如其迁延不愈则总有部分病人最终会发生肝硬化。长期大量饮酒，首先造成脂肪肝，进而可经酒精性肝炎过渡或直接通过肝纤维化而发展为肝硬化。据报道，平均每年约有10%的酒精性脂肪肝并发肝硬化。大量饮酒引起脂肪肝、肝硬化的最低时限分别为5年和20年，但小于上述时限及酒量也会发生酒精性肝病。有研究发现，酒精性脂肪肝一旦出现静脉周围纤维化，最快2年内即可并发肝硬化。影响酒精性脂肪肝发生肝硬化的因素主要为：是否继续饮酒、是否合并慢性病毒性肝炎以及是否肥胖或营养不良。在美国，有一半以上的肝硬化与嗜酒有关，在25～64岁的城市人口中，酒精性肝硬化的死亡率位居第三，严重程度可见一斑。
与酒精性脂肪肝相比，肥胖、糖尿病和高脂血症等所致的非酒精性脂肪肝发生肝硬化的概率较低，所需时间较长，因肝硬化而致死和致残的可能性相对较小。相反，这类病人极易并发高血压、冠心病和脑卒中，而心脑血管疾病才是导致非酒精性脂肪肝病人病死率增加的主要原因。肝硬化和肝病相关死亡，仅见于脂肪性肝炎患者。因此，非酒精性脂肪肝病人值得重视的并非肝硬化本身，而是并存的心脑血管疾病的早期防治。
5 患了脂肪肝怎么办？
许多脂肪肝病人并无临床症状，常在健康体检或因其他疾病就诊时偶然发现，患者本人及接诊医师对此常不以为然，误认为脂肪肝是一种无足轻重的疾病或以为即使治疗也无济于事。为此，有必要正确认识和对待脂肪肝。
我们认为，病人一旦发现脂肪肝并通过B超复查证实诊断及判断其程度后，应立即找专科医师明确脂肪肝的病因及诱因，同时通过抽血化验等检查判断是否在单纯性脂肪肝的基础上已发生脂肪性肝炎。对于酒精性脂肪肝应着重了解是否已并发早期肝硬化及其相关并发症。如为体重过重和肥胖相关性脂肪肝，则应明确是否同时并存高脂血症、高血压、糖尿病和痛风等疾病，并预测患者近期内发生急性心肌梗死和脑卒中的可能性有多大。最后，根据病人的具体病情制定治疗方案,以促进脂肪肝及其伴随疾病的康复。
脂肪肝的具体治疗原则可概括为：去除病因和诱发因素，积极控制原发病；调整饮食方案、纠正营养失衡；坚持中等量的有氧运动以维持理想的体重；必要时联用相应药物以维持相对正常的血脂和血糖水平；自我保健意识的教育以纠正不良行为，并提高战胜疾病的信心；必要时适当辅以保肝药物，促进肝内脂肪排泄，防治肝细胞坏死、炎症及纤维化。其中，去除病因和控制原发病是防治脂肪肝的根本方法，大多数脂肪肝及脂肪性肝炎可由此获得痊愈。节制饮食和增加运动，则是防治肥胖性脂肪肝的重要措施。而各种中西药物对于脂肪肝的康复仅起辅助作用。
6 脂肪肝病人需要服用降血脂药物治疗吗？
尽管常规降血脂药物可显著降低血液中升高的甘油三酯和胆固醇，但其对肝内脂质的影响并不明显，并有可能导致和加剧肝脏损伤。因此，降血脂药物对于脂肪肝本身的防治并无多大好处。鉴于脂肪肝常与高脂血症并存，后者又与危及生命的突发事件——心肌梗死和脑卒中密切相关，而降血脂治疗则可显著减少心脑血管事件的发生率。为此，脂肪肝病人应权衡利弊，慎重考虑是否需要接受降血脂药物治疗。
对于不伴有高脂血症的脂肪肝病人，原则上不需要服用降血脂药物。酒精性脂肪肝伴有高脂血症，戒酒是最好的治疗，一般也无需应用降血脂药物。肥胖、糖尿病性脂肪肝伴有的高脂血症，除非同时合并冠心病，否则仅在控制饮食、增加运动及治疗原发病等综合治疗3个月后，血脂仍持续异常者，才给予相应的针对高甘油三酯和胆固醇血症的降血脂药物。原发性高脂血症所致的脂肪肝在综合治疗的同时可加用降血脂药物。治疗时应尽可能选用对肝功能影响较小的降脂药物，且需适当减少剂量，并定期监测肝肾功能，必要时联用保肝去脂药物，或在肝损害得到纠正后再应用降血脂药物。
（作者每周三有消化内科专家门诊，每周二、四下午该院有脂肪肝专病门诊。）