>>> 2002年第11期

前列腺癌的临床诊断

作者：张先有

　　在所有器官的恶性肿瘤中，前列腺癌的自然病史是最独特的，它变化多端，因人而异，难以预料，不像其他器官的恶性肿瘤那样以险恶结果告终。大多数患者的肿瘤可以潜伏很长时间，甚至终身不被发现。据美国统计，人群中50岁以上男性尸解前列腺癌的发生率占30%，而前列腺癌临床发病率只有1.05%，年死亡率仅0.31%。用直肠指检、血清前列腺特异抗原（PSA）测定和经直肠B超检查作为筛选诊断，大约有5%可检出前列腺癌。事实上，前列腺癌确诊必须有前列腺活检证实。
　　
　　1 临床症状
　　
　　早期前列腺癌无症状，当肿瘤增大至阻塞尿路时出现与前列腺增生相似的膀胱颈梗阻症状，有逐渐加重的尿流缓慢、尿频、尿急、排尿不尽、排尿困难甚至尿失禁等，血尿并不常见。晚期出现腰痛、腿痛（神经受压）、贫血（广泛骨转移）、下肢浮肿（淋巴、静脉回流受阻）、骨痛、病理性骨折、截瘫（骨转移）、排便困难（直肠受压）、少尿、无尿、尿毒症症状（双侧输尿管受压）。
　　一些患者以转移症状而就诊，而无前列腺原发症状。
　　
　　2 直肠指诊
　　
　　这是首要的诊断步骤，检查时要查前列腺大小、外形、有无不规则结节、肿块的大小、硬度、扩展范围及精囊情况。早期前列腺癌常无症状，大多数在常规体检时触及前列腺结节才被发现，原发性移行带的肿瘤则于增大至一定程度时才能触及。肿瘤常硬如木石，但差异很大，浸润广泛，发生间变的病灶可能较软。与前列腺增生伴发的前列腺癌直肠指诊有时不易分清。
　　
　　3 实验室检查
　　
　　PSA是最重要的前列腺癌标记物，前列腺酸性磷酸酶敏感性较差，碱性磷酸酶增高提示可能有广泛骨转移。晚期前列腺癌压迫双侧输尿管可致血肌酐、尿素氮增高及二氧化碳结合力下降。
　　
　　4 经直肠B超检查
　　
　　经直肠B超检查是较准确的检查方法，可以发现体积4毫升以上的癌结节，肿瘤常为低回声，单发或多发。少数等回声的癌在B超检查时不被发现。超声检查可准确了解肿瘤的三维图象，并可测量肿瘤的体积。
　　
　　5 前列腺活检
　　
　　经直肠系统活检：二侧叶的中部旁矢状平面扇形方向作三个穿刺点，共六块组织。经直肠B超引导穿刺活检，准确率高。
　　
　　6 其他
　　
　　CT和核磁共振（MRI） 对A、B期前列腺癌的诊断无价值。C、D期则可显示肿瘤有无扩张至包膜外及精囊，有无压迫输尿管引起肾积水。
　　X线检查 静脉注射肾盂造影（IVP）可发现晚期前列腺癌迁延膀胱，压迫输尿管引起肾输尿管积水，以及双肾功能情况。当发生骨转移时，可使X线平片上显示成骨性骨质破坏，可发生病理性骨折。骨扫描可比X线平片更早发现前列腺癌的骨转移。
　　
　　前列腺癌病人的筛选检查
　　
　　从50岁以上的人群常规体格检查中作前列腺癌的筛选检查，主要是靠直肠指诊（DRE）、PSA检测、经直肠B超（TRUS）和穿刺活检几种方法，可参考以下方案：①若DRE正常，PSA≤4微克/毫升，继续观察；②DRE正常，PSA4.1～10微克/毫升，做TRUS，此类患者查出前列腺癌只占5.5%，没有必要做常规穿刺活检；若PSA>10 微克/毫升，不论DRE有无异常，立即做TRUS和系统活检。③DRE或TRUS可疑或阳性，PSA4.1～10微克/毫升，做系统活检。
　　【作者每周四上午在上海市第一人民医院分院（原上海市第四人民医院）、每周四下午在上海市第一人民医院有专家门诊。】