>>> 2002年第11期
腰背痛要留神强直性脊柱炎
作者：高家骏
侵犯脊柱、累及骶髂关节的炎性疾病
强直性脊柱炎（AS）是一种主要侵犯脊柱，并可不同程度地累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。它是个非常古老的疾病，考古学家在中世纪墓穴的骨骼中就已发现了类似疾病。本病国内并非罕见，发病率约为0.3%，估计全国有300～400万患者。起病多缓慢而隐匿，许多人都不知道有这种疾病，甚至不少医生对这种病也认识不足，导致误诊率和致残率居高不下。如能早期发现、早期治疗，绝大多数病人可以避免残疾，正常生活和工作。如果误诊、误治或治疗不及时，拖到中晚期则治疗难度加大，多可致残，给患者的生活、工作以及身心健康造成极大的损害。
强直性脊柱炎有哪些症状
强直性脊柱炎多见于男性，常呈进行性，男女之比为10:1。女性脊柱病变较轻，而外周关节表现较多，极易误诊为血清阴性类风湿。发病年龄多在10～40岁，以16～30岁为高峰，16岁以前发病者称幼年型AS，45～50岁以后发病称晚起型AS。其腰背疼痛常在不知不觉中出现，夜间休息时明显，早晨一觉醒来感到腰背关节僵硬，稍加活动后，疼痛反而减轻，医学上称这种疼痛为炎性腰背痛。
强直性脊柱炎的诊断依据
绝大多数病人早期即能发现平腰，即腰椎生理前凸减少，这是诊断本病的一个极其重要的体征。髋部疼痛亦为早期受累的敏感征候。如发现有骶髂关节炎，即挤压式旋转骶髂关节而引发疼痛，为早期诊断AS的可靠体征。X线片可见早期骶骼关节边缘模糊，并稍致密，关节间隙加宽，中间关节间隙狭窄，关节边缘增生与腐蚀交错，呈锯齿状。髂骨侧骨致密带增宽。这是早期确诊的重要依据之一。80%的病人血沉增快，90%组织相容抗原HLA-B27为阳性。数年后至中期，疼痛和脊柱活动不便可上升至胸椎，并可累及肋关节，可引起肋间神经痛，出现胸廓活动明显受限或消失。驼背畸形尚属可逆，脊柱及双髋、双膝在畸形位置强直后，多卧床不起。此时X线片见脊柱均呈竹节样改变。
此外，强直性脊柱炎是一种与遗传高度相关的疾病，此病患者的一级亲属患病率比正常人群高出120倍。所以临床上常会见到一家人同患这种病的现象。AS发病与环境因素亦有关，肠道和泌尿系细菌感染常为AS发病的诱因。AS病人在发病前一个月左右可有腹泻、泌尿系感染等症状。
强直性脊柱炎需和哪些疾病相鉴别
早期常有腰痛和下背痛，首先应警惕有AS的可能性，而临床上不少疾病都可出现腰背痛的症状，易与AS混淆，但各有其特点。
腰肌劳损 活动、劳累后疼痛加剧。
腰骶关节劳损 为持续性、弥漫性腰痛，腰椎活动不受限，X线无特殊改变。
骨关节炎 多见于老年人，累及脊椎者常为慢性腰背痛，不发生关节强直及肌肉萎缩，无全身症状，X线表现为骨赘和椎间隙变窄。
老年性关节强直性骨肥厚（Forestier病） 脊柱可见连续性骨赘，类似AS脊柱的竹节样变，但骶髂关节正常，椎间小关节不受侵犯。
结核性脊柱炎和骶髂关节结核 两者常有结核接触史或患病史，或同时患有肺或他处结核病。前者可有脊柱疼痛、僵硬、肌肉萎缩、驼背畸形、发热、血沉快等与AS相似。但骶髂关节为单侧受累，脊柱活动受限仅见于受累局部，驼背多呈角形，X线片上椎体及椎间盘破坏明显，常见死骨及脓肿阴影。后者以女性为多，98%为单侧性，X线片关节一侧骨质破坏较多，常见死骨，关节破坏严重者可发生半脱位，如有脓肿及窦道则更易鉴别。
类风湿性关节炎 以女性多见，通常先侵犯手足小关节，且呈双侧对称性，骶髂关节一般不受累及，如侵犯脊柱多只侵犯颈椎，且无椎旁韧带钙化。可见类风湿性皮下结节，血清RF常为阳性，HLA-B27常为阴性。
骶髂关节化脓性关节炎 因女性盆腔感染机会多，故常见于女性。初起时局部疼痛较著，发热、白细胞增多。以后炎症可转为慢性。X片上早期见关节间隙增宽，晚期关节边缘腐蚀、致密、硬化或发生骨性强直。病变多为单侧，腰椎及胸廓活动正常。
致密性骨炎 多见于青壮年女性，产后发病者更多，常为双侧性，症状多轻微，血沉一般不快。X线片上髂骨一侧明显致密，致密带上宽下窄，略呈肾形，其凹侧面向关节，关节间隙较清晰，腰椎活动不受限。
脊柱化脓性骨髓炎 发病多急骤，体温迅速升高，白细胞增多，局部疼痛明显，椎旁肌肉痉挛，脊柱活动明显受限，身体它处多可查出化脓病灶。早期血培养多为阳性。X线片可见椎体或椎间盘破坏，常见死骨和脓肿阴影，晚期骨致密显著。
布氏杆菌性脊柱炎 多见于牧区，有牛羊接触史。主要表现为波浪热，出汗，关节疼痛，腰痛和背肌紧张。X线片可见椎体广泛增生，椎间隙狭窄，韧带骨化。确诊需靠血清学检查。
腰椎间盘突出症 多见于青壮年男性，常有外伤史。多发生在腰椎4～5或腰5骶1间隙。疼痛较严重，常使患者难以忍受。腰椎常见侧弯及生理前凸减少。活动受限以后伸及向凸侧弯时最明显。血沉不快，X片骶髂关节正常。
青年性驼背 好发于男性青年，常有过早负重史。驼背呈圆弧形，骶髂关节及血沉正常。
AS的治疗由于病因尚不明确，迄今尚无特异性药物。我们采用以中药为主的综合治疗措施，收到控制炎症、缓解或减轻症状、维持正常姿势和最佳功能位置的满意疗效，多可避免关节强直、畸形和残疾。
（作者每周一、五上午在天津医科大学第三医院有风湿病专家门诊。）