>>> 2003年第2期
与２型糖尿病患者谈胰岛素使用
作者：孙 皎
糖尿病病人的危害主要取决于并发症。研究证明，引起糖尿病并发症的因素是复杂的，首先是高血糖，特别是由于糖尿病长期控制不好，持续高血糖，一方面会引起身体的所有蛋白质包括脂蛋白发生糖化，引起体内发生氧化应激和自由基增多。蛋白糖化会改变组织正常分子结构，而自由基增多会损伤细胞分子结构和使血管内皮细胞功能异常，这些是导致发生糖尿病大小血管病变的主要机制。另一方面高血糖所致的毒性作用:①影响胰岛素的分泌，加重胰岛素分泌缺陷。②影响胰岛素的敏感性，加重胰岛素抵抗。
胰岛功能也会衰竭
2型糖尿病是最常见的糖尿病类型，占所有糖尿病病人的90%以上。其发病与遗传因素及环境因素（多食、肥胖、体力活动少）有关，而与自身免疫无关。2型糖尿病人中一部分以胰岛素抵抗为主，病人多肥胖，血中胰岛素浓度高，存在胰岛素抵抗，胰岛素敏感性下降。这类病人用口服降糖药多可奏效，不像1型糖尿病患者必须使用胰岛素才能控制血糖。而2型糖尿病的演变过程是波动性进展，即胰岛素抵抗及分泌缺陷时轻时重，并逐渐加重，发展至胰岛素分泌出现衰竭。通俗地讲，胰岛B细胞受口服降糖药如磺脲类降糖药的刺激而分泌胰岛素就好比挤牙膏一样，如果这时再靠磺脲类降糖药促使胰岛B细胞分泌胰岛素已再也"挤"不出足够的胰岛素来控制高血糖。故另一部分病人以胰岛素分泌缺陷为主，高血糖不能被口服降糖药所控制。则表明这些病人应立即或最终需要胰岛素治疗，临床上需要补充外源性胰岛素。此类病人如果治疗不及时，高血糖所致的毒性作用可致B细胞的功能进一步损伤。
何时需用胰岛素
临床上，2型糖尿病发生下列情况时，必须接受胰岛素治疗：①非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症。②糖尿病性视网膜病变发展至增生期，血糖水平较高。③糖尿病性肾脏病变。④糖尿病性神经病变导致严重腹泻、吸收不良综合征等。⑤合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗死及脑血管意外等应急状态。⑥肝功能及肾功能不全。⑦妊娠期及哺乳期。⑧口服磺脲类降糖药继发失效。⑨病人同时患有需用肾上腺皮质激素或垂体前叶激素治疗的疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、哮喘及垂体前叶功能减低等。⑩显著消瘦。
用胰岛素不会成瘾
目前在病人中流传一种说法：胰岛素不能打，一旦打上就会像吸食毒品一样成瘾，会一辈子脱离不了胰岛素。这种说法使病人产生不必要的顾虑，以至失去早期使用胰岛素就能控制各种急、慢性并发症的良机。其实，胰岛素并不会成瘾，道理是：①胰岛素本身属于内源性的，即人体本身分泌的一种能降低血糖的激素，不像毒品属于外源性的物质。②通过一段时间胰岛素治疗以后，还能改成口服药。③通常注射胰岛素剂量不会超过50单位/天。随着血糖的控制与维持，各种病理生理缺陷可逐步改善，胰岛素用量越来越小，当2型糖尿病病人的胰岛素用量达到＜0.3单位/千克体重/日，空腹血糖在6毫摩尔/升以下，餐后2小时血糖在8毫摩尔/升以下时，提示这时可改用口服降糖药。所以，大多数2型糖尿病患者根本不必有此顾虑，只有部分病人由于B细胞功能衰竭或各种慢性并发症需终身注射胰岛素。大多数2型糖尿病患者通过适当的胰岛素治疗、饮食控制和运动疗法，病情均可得到良好的控制。
需要提醒的是，在使用胰岛素期间，要密切注意血糖的检测，避免低血糖的发生，要注意体重的控制。同时，还要注意血脂和血压的控制。
（作者每周三下午有专家门诊）
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