>>> 2003年第3期

治疗老年高血压该注意什么？

作者：赵光胜

　　
　　老年人往往伴发多种“老年病”，如脑中风、心力衰竭、心肌梗死等。对这些疾病来说，高血压是一个重要危险因素，不由得人们越来越关注老年高血压。
　　1999年世界高血压权威组织规定，收缩压≥140毫米汞柱和（或）舒张压≥90毫米汞柱就是“老年高血压”，所以比以前收缩压≥160和（或）舒张压≥95毫米汞柱才算“高”是严格了。过去认为老年人由于心血管的自然老化，特别是收缩压的正常标准可以适当放宽，这种看法是错误的。至于舒张压，老年时由于大动脉弹性降低，有时即使不用降压药，舒张压也可在90毫米汞柱以下，造成老年高血压常有高收缩压、低舒张压、高脉压（收缩压与舒张压之差）的所谓“单纯收缩压性高血压”，它对心血管病危害决不亚于高舒张压。脉压愈大、舒张压愈低、收缩压愈高，发生心脑血管病的危险也愈大，治疗的目标是降低高收缩压与高脉压（＜53毫米汞柱），但却使舒张压不过低。
　　由于老年高血压血压波动大，应多次测量以诊断和监视；除测坐位血压外，还需加测立位血压；主张缓慢降压。大量研究表明：只要注意勿降压过快，高血压也同样能降到140/90毫米汞柱以下，对重要脏器血流灌注不足不必顾虑太多。
　　治疗原则提倡个体化，开始要小剂量试探，缓慢降压，勿操之过急，不宜过快调整剂量，应选择采用服法简易（长效的好）、不良反应小的治疗。生活方式的优化也应首先考虑，限盐太多易削减容量，产生立位低血压；降低血钾、影响糖代谢和可促使血尿酸升高的降压药，应慎用或不用。
　　老年人因为肝肾功能减退，可致药物代谢或排泄减少，容易发生药物不良反应，需要注意。老年往往同时使用多种药物治疗合并疾病，需当心可能产生不良反应的相互作用，在使用降压药时要考虑其对合并症（如高血脂、糖尿病、慢性阻塞性气道病等）的绝对和相对禁忌证，并应重视对多危险因子的综合防治，以收事半功倍之效。
　　具体选用降压药时需注意：
　　
　　噻嗪类利尿剂
　　可作为“一线治疗药”，小剂量噻嗪类利尿剂长期应用对代谢副作用不明显。但有肾脏损伤者不宜，可改用对肾脏损伤较小的利尿剂如速尿，也可用吲哚帕米（寿比山）。
　　
　　二氢吡啶类钙拮抗剂
　　不潴水、钠，不引起直立性低血压，无镇静和不良代谢反应，可先用。但在心肌梗死后或心功能不全时难免对心肌有负面影响，特别不宜用短效的硝苯地乎（心痛定）。在伴有心传导滞、心律过缓、心功能不全时忌用（如异搏定、地尔硫□）。一般不宜与对心肌有抑制作用的β-阴滞剂（如倍他乐克）合用。
　　
　　β-阴滞剂
　　不增加心率，可用于老年高血压有过心肌肌梗死者，除降压外，还可能降低心脏性猝死和再次心肌梗死的发生。而对有认知能力减退的老年高血压病人，一般不首选β阴滞剂，因为它可出现神经性副作用，伴慢性阻塞性气道病时也忌用。
　　
　　转换酶抑制剂
　　对老年人也有效，它对收缩压的作用优于其他降压药，常优选区用于伴糖书法病肾病或心肌梗死后左心功能差的高血压病人。但在与利书法剂合用时，要小心出现低血压、立位性低血压等不良反应。
　　
　　α₁-受体阻滞剂
　　优选用于伴患前列腺肥大的高血压病人（特别是长效的，如特拉唑嗪）。要警惕立位低血压。
　　肾脏排泄功能受损者，某些主要从肾脏排出的降压药要酌减剂量。
　　有认知功能不良或抑郁、视听功能不佳的病人，对其治疗方案、随诊方式和心理治疗应多加注意，多作指导，定期复查监视有关生化、生理指标变化。