>>> 2003年第4期
冠心病的类型与危险因素
作者：李广智
无论是世界范围内还是在我国，冠心病发病率均居各种心脏病之首，向广大人民群众普及心血管病防治知识已刻不容缓。心血管疾病的发生与人们的生活行为及生活方式有密切关系，被称为现代文明病。世界卫生组织的专家认为，“除非大力加强社区人群防治，否则人类将无法控制心血管病这个‘世纪疾病’的蔓延。”为此，本刊请来了中国工程院院士、著名心脏病学专家陈灏珠教授为大家释疑。
记者：陈教授，近年来冠心病引起大家的关注，请问什么是冠心病？
陈教授：冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，有时又被称为冠状动脉病或缺血性心脏病。指由于供血给心脏的冠状动脉发生粥样硬化，此时粥样硬化的斑块从血管壁突入血管腔，使血管狭窄导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。为动脉粥样硬化导致器官病变的最常见病种。
记者：冠心病现在的发病情况如何？
陈教授：本病多发生于40岁以上，男性多于女性，且以脑力劳动者居多，是工业发达国家的流行病，已成为欧美国家最多见的心脏病病种。第二次世界大战后，本病逐渐增多而成为人口死亡的主要原因。我国和其他发展中国家一样，近年来由于生活方式的改变和生活节奏的加快,冠心病的发病率也增多、发病年龄提前，特别好发于工作压力重的白领人群。
1976年我国12个城市统计，本病的死亡率为29.6/10万人，其中以北京、天津两市最高。20世纪70年代中期北京、上海、广州三市，本病死亡率分别为21.7、15.7和4.1/10万人。80年代中期分别为62.0、37.4和19.8/10万人，死亡率明显增高，其趋势是北方高于南方。1987年我国城市冠心病死亡率男性为42.4/10万人，女性为30.5/10万人；1992年分别为49.2/10万人和32.2/10万人，男性本病死亡率增高。
1990年世界卫生组织公布，欧洲国家北爱尔兰冠心病死亡率男性为406/10万人，女性为130/10万人，苏格兰分别为308/10万人和142/10万人，芬兰分别为390/10万人和79/10万人；美洲国家美国分别为235/10万人和80/10万人，加拿大为230/10万人和66/10万人；大洋洲国家新西兰分别为296/10万人和94/10万人，澳大利亚分别为247/10万人和76/10万人。可见冠心病在西方国家已是人群的头号杀手。
冠心病在我国也逐渐成为重要的死亡原因。最新统计，北京男性冠心病的发病率排行全国第一，据有关部门对北京居民的持续监测，冠心病发病率1974年为21.6/10万人，2000年为47.9/10万人，2002年已高达50/10万人以上，心肌梗死的年平均增长达到了4.32%。
对我国人群动脉粥样硬化情况的调查结果证实：冠心病已经开始逼近年轻人。我国年轻人的动脉粥样硬化发病率越来越高，预示着我国冠心病发病率将越来越高。近年对北京、上海、河北和武汉等地年龄小于40岁的人作了动脉粥样硬化的发病情况调查，结果发现，目前中国年轻人动脉粥样硬化发病年龄最小的为16岁，高分布人群在20～30岁之间，其中男性比女性高4.9倍。年轻人冠心病占总发病率的4.3％，且有北高南低的趋势。
近10年来，我国冠心病的发病率男性增加了42.2%，女性增加了12.5%。究其原因主要是不良的饮食习惯和高血压、高血脂、肥胖人群增加，还与吸烟“队伍”庞大有关。
记者：冠心病是不是有多种类型？各有哪些表现？
陈教授：是的。由于冠状动脉病变的部位、范围和程度的不同，冠心病有不同的表现和特点。根据世界卫生组织专家的意见，将冠心病分类如下：
隐匿型或无症状性冠心病病人无主观症状，但检查发现有心肌缺血的心电图改变或放射性核素心肌显像示灌注不足的改变。心肌多无组织形态的改变。
心绞痛型冠心病这一类型最常见，患者多在劳累或情绪激动后发生胸骨后或左前胸压榨性疼痛。剧痛时冷汗直冒，安静休息或含用硝酸甘油片数分钟后疼痛逐渐消失。这是由于冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉管径狭窄而使心肌一时性血供不足所致。这时冠状动脉管径的狭窄程度多已较重，然而平时心肌的供血尚能维持，但在劳累、情绪激动、饱食、受寒、血压降低等情况下，心肌血供就不足，从而发生心绞痛。心绞痛又可细分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和变异型心绞痛等。
心肌梗死型冠心病是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，血管完全阻塞，导致血流中断，使部分心肌因严重、持久性缺血而发生局部坏死。病人有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，类似于心绞痛，但症状更严重且持续时间更长，在30分钟以上，可达数小时或数天，并伴有发热等其他症状。实验室检查可见血白细胞增多、血肌钙蛋白和有关的心肌酶增高以及进行性心电图变化。病人可发生心律失常、休克或心力衰竭，需要及时抢救治疗。心肌梗死还可细分为有Q波心肌梗死、无Q波心肌梗死、有ST段抬高心肌梗死、无ST段抬高心肌梗死等。
缺血性心肌病型冠心病为冠状动脉粥样硬化病变使心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或反复发生局部的坏死和愈合，以致纤维组织增生所致，亦称为心肌硬化或心肌纤维化。表现为心脏变得僵硬，逐渐增大，可发生各种心律失常或心力衰竭，因此也被称为心律失常型和心力衰竭型冠心病。
猝死型冠心病突发心跳骤停而死亡，多由于发生严重心律失常所致。这种类型时有发生。我国著名数学家华罗庚教授就是在国外讲学时猝死的。
近年来，医学文献中常提到急性冠状动脉综合征这个词，作为冠心病的一种类型。认为是由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。其表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死，约占所有冠心病病人的30%。
记者：冠心病是什么原因引起的呢？
陈教授：冠心病是冠状动脉发生粥样硬化所致，但目前医学家还未阐明哪一种因素就是引起动脉粥样硬化的病因，而只知道有一些因素有引起动脉粥样硬化的危险，称为危险因素。对冠状动脉粥样硬化来说，目前公认的主要危险因素包括：高龄、男性、高脂血症、高血压、糖尿病和吸烟。其次是脑力活动紧张、体力活动少，食物含热量高、动物脂肪高、胆固醇高而抗氧化物质（如维生素E、A等）减少、肥胖、A型性格、有家族性高脂血症史、某些微量元素如锌、硒等缺乏、体内铁储存增多、血同型半胱氨酸增高、胰岛素抵抗等。
上述危险因素，在每个个体中可以是单独存在的，也可以是两种或两种以上同时存在。若存在两个或两个以上的危险因素时，冠心病发生发展的危险性就不仅仅是两个危险因素简单相加，而是表现为成倍增加的协同作用，特别是高血压、高胆固醇血症和吸烟这三个独立的危险因素“相会”于同一个患者。
冠心病的发病率随着年龄的增长而增高，程度也随着年龄的增长而加重。有资料表明，自40岁开始，每增加10岁，冠心病的患病率增加一倍。男性50岁，女性60岁以后，冠状动脉粥样硬化发展比较迅速，因而发生心肌梗死的危险性也随着年龄的增长而增大。
近年来观察发现，动脉粥样硬化并非从中年才开始，而是从幼年开始可能就有早期的病变（动脉内膜下出现脂肪条纹），只不过随着年龄的增长，其病变程度加重、速度也加快而已，因此预防冠心病应该从孩童时期就开始。
记者：您刚才谈到了A型性格是导致冠心病的危险因素之一，请问其重要性如何？
陈教授：冠心病六种主要危险因素中，高龄和男性是无法逆转的，但其他四种：高脂血症、高血压、糖尿病和吸烟都是可以防治的。如果通过防治，消除或控制这些危险因素，冠心病可能就不发生或原有的病变得以减轻。A型性格是冠心病的次要危险因素。具有这种性格的人责任心和进取心都很强，极具竞争性，工作专心而对休息不抓紧，性情急躁，常强制自己为成就而奋斗。B型性格的人情况恰恰相反。两种性格相比较，具A型性格的人，工作积极向上，常是国家建设的栋梁之材；具B型性格的人，工作一般而生活逍遥。前者易患冠心病，后者则不易患冠心病。
记者：那么，A型性格是通过何种机制引起冠心病的呢?是不是可以纠正？
陈教授：实际上极端A型性格的人是很少的，他们无论从事何种职业都是“工作狂”；但不那么极端的A型性格者则较多，他们在为成就而奋斗的过程中，经常有事情来不及做、时间紧迫之感，因而经常觉得压力很大，精神负担重，神经紧张，交感神经处在兴奋状态下的时间较多。交感神经兴奋时，血压升高、心跳增快、血糖增高，此时全身处于应激状态之下，久而久之就会发生高血压、葡萄糖代谢紊乱等情况。加之A型性格的人往往是嗜烟、嗜酒者，也容易发生冠状动脉的收缩、脂肪代谢失调等情况。这些情况都属于冠心病的主要危险因素，促使A型性格的人更易患冠心病。因此，改变A型性格，纠正一些A型行为，对预防冠心病有一定的意义。
A型性格可通过心理医师的指导或治疗而得到改变，但A型性格是长年累月逐渐定形的，要改变它并不那么容易，需要下一番功夫。而对A型行为的纠正也要有分寸，不宜完全转变成B型性格。应该保留事业上的进取心、工作上的创造性和旺盛的竞争力，而消除不利于身体健康的行为，“劳”后要有“逸”，注意身心的放松，做到遇事心平气和，工作稳当有序，避免时间紧迫感的影响，化解精神压力。这样既会事业有成，为国家和社会作出贡献，也能健康长寿！