>>> 2003年第4期
积极防治“糖尿病”
作者：李广智
第十三届长城国际心脏病学会议有一个引人注目的亮点——“糖尿病就是心血管疾病”论坛。大会主席胡大一教授认为，糖尿病就应该是“糖心病”。因为糖尿病是心血管疾病的一个重要危险因素，80%的糖尿病患者今后可能因冠心病而死亡。但在目前，糖尿病患者考虑更多的是眼睛和肾脏的问题，而根本没有考虑心脏问题，他呼吁所有糖尿病患者和医生都要有保护心脏的科学观念，用系统的眼光采取规范化的治疗方案。
什么是糖尿病性心脏病变（简称“糖心病”）？它早期有哪些“蛛丝马迹”？能否预防？复旦大学附属华山医院内分泌学教授、中美华山-协和高等病院主任沈稚舟打开了话匣子。
“糖心病”的特点
“糖心病”包括心脏和大血管上的微血管病变、心肌病变、心脏自主神经病变和冠心病，尤以冠心病为多见。糖尿病性冠心病与一般冠状动脉粥样硬化心脏病，既有类同之处，又有不同之点。类同是指支配、营养心肌的冠状动脉主干的内膜处都有粥样斑块形成，日积月累，管腔日见狭窄，乃至完全阻塞，就不可避免地引起心肌缺血，严重者发生心肌梗死。不同之处是，前者尚有心肌微小血管病变，小血管内膜增生更加加剧心肌的缺血、缺氧，以及支配心脏的植物神经（包括交感和副交感）的不同程度损害，犹如雪上加霜。可以想见，此种“三重唱”式的损害无疑使病情更为严重和复杂，并更具特点。
“糖心病”有三个特点：①发病率高而且发病时间早。糖尿病性冠心病比非糖尿病者高2～4倍，45岁以下糖尿病患者死于心脏病变的比例较非糖尿病者高10～20倍。②女性的保护作用消失。在非糖尿病者中，绝经期前女性冠心病发生率明显低于男性，但在糖尿病患者中这种性别差异消失，男女都一样了，女性糖尿病患者心脏病变的发生率较非糖尿病者高四倍。③不典型症状常见。由于心脏神经功能障碍，糖尿病性心脏病变的表现可能很不典型。如1/3以上的糖尿病性心脏病患者发生心肌梗死时不痛，其他表现有心动过速、心律不齐、直立性低血压、难以纠正的心力衰竭或休克，甚至猝死。
“糖心病”的“蛛丝马迹”
由于上述原因，糖尿病性心脏病变的临床表现是多样、多彩的。但若具有一定的糖尿病知识，并能仔细观察，还是能发现其许多“蛛丝马迹”的。
静息时心动过速可能是常见的一种早期表现，可在早晨觉醒时自测心率。糖尿病心脏受累者在休息状态下心率常每分钟大于90次，甚至可高达130次。这是因为心脏本来受交感和副交感两种神经支配，交感神经使心率加速，副交感神经使心率减慢，从而调节和协调心率，使心率有一定的可变范围，以适应人体不同生理状态下的需要。糖尿病性心脏病变早期常先损害副交感神经，故交感神经处于相对兴奋状态，心率遂增快。到了糖尿病晚期，交感和副交感神经都受损害，心脏几乎完全失去神经支配，心率相对固定。试想当人体运动时，心率并不能适应生理需要相应增快，心肌缺血缺氧更为严重，加上神经损害又使心脏的“报警系统”失灵，病人的行动并未受到相应的限制，心肌就岌岌可危了。
体位性低血压也较常见。正常人体位变化时，人体可通过提高血管紧张度和心排出量，从而使血压维持正常。糖尿病患者常在体位变化时，如由卧位改变为立位可出现头晕、眼前发黑，此系因体位变化引起血压明显降低之故。糖尿病发生体位性低血压是由于支配血管的植物神经，特别是交感神经受损，不能有效地调节血管张力。如果测量病人从卧位起立时的血压，收缩压下降大于30毫米汞柱、舒张压下降大于20毫米汞柱时，就可确诊为体位性低血压。
不典型心绞痛心绞痛是冠状动脉痉挛引起心肌缺血缺氧所致，糖尿病患者的心绞痛常不典型，甚至可无任何症状，显得扑朔迷离。非糖尿病患者在心肌缺血缺氧时，组织产生大量的乳酸，剌激心脏的感觉神经产生疼痛，迫使病人休息，这是一种自我保护机制。糖尿病患者由于感觉神经钝化乃至功能丧失，疼痛症状变得轻微、不典型甚至完全没有，患者继续从事有害健康的工作和劳动，悲剧就不可避免地发生了。其中最严重者为无痛性心肌梗死。由于无痛、症状不典型，容易漏诊、误诊，得不到及时的诊断和治疗，因此死亡率很高，个别可因各种应激、感染、手术等而猝死。糖尿病性心脏病变的防治十分重要，病人首先要了解自己的心脏功能情况，制定适合自己的工作和生活方式，对超过能力范围的事应予避免。心脏报警系统不佳，需有充分估计。
如何防治“糖心病”
“糖心病”应以预防为主，治疗原则和一般冠心病一样，包括严格控制好体重、糖尿病、高血压、高血脂，长期服用维生素C、抗氧化剂、血管活性药物、抗栓药物。
积极控制血糖，将其维持在正常或接近正常的水平。快速血糖测定仪的开发和广泛应用，使患者有可能在医生的指导下，根据病情需要，及时、准确测定，从而进行有效的治疗。改善心脏冠状动脉供血状况，提高心肌的供氧、供血状况，可适当服用扩张冠状动脉血管的药物。为防止体位性低血压的发生，立起和躺下都应缓慢，不可疏忽。
定期检测血压、心电图、血脂、血糖和糖化血红蛋白若出现明显心律不齐、血压降低、恶心呕吐、疲乏和其他不能解释的症状和体征，都应引起警惕，需去医院进作一步检查，以避免心血管急诊的漏诊和误诊。
“五个小球”1995年世界糖尿病日的主题是“减轻无知的代价”，这标志着糖尿病教育的重要性已被提到举足轻重的高度。该年的会标是地球图案绕有两条飘带，象征两大世界性糖尿病组织，其上站有一糖尿病患者，耍玩着五个小球，它们分别代表：饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病教育和糖尿病病情监测。这幅寓意深刻的图案发人深思，给糖尿病患者和糖尿病工作者以无穷的勉励。“失防”的心脏更需提高警惕，才能防患于未然。
综合治疗不光包括以上提及的饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗，还要切记降糖、降压、调脂一样不能缺，才能保障心血管系统的功能。如果糖尿病患者出现心功能不全或心律不齐，一定要去心内科求治。如果心内科治疗无效，就要考虑经皮冠状血管成形术、冠状血管支架或冠状动脉搭桥等手术了。特别强调，为了及早发现“糖心病”，定期做心电图检查是十分必要的，平时糖尿病患者要注意有无血小板功能紊乱的现象，它与动脉粥样硬化和血栓形成有关。为此美国糖尿病协会建议采用小剂量阿司匹林（每天75毫克或隔日150毫克）进行二级预防，这包括已发生心肌梗死或已接受心脏搭桥手术的糖尿病患者，发生过中风或短暂性脑缺血的患者以及有外周血管病变、间歇性跛行、心绞痛的糖尿病患者。有冠心病家族史，同时或吸烟，或高血压，或肥胖，或有蛋白尿，或血脂异常的糖尿病患者，以上小剂量的阿司匹林可用于一级预防。
（沈稚舟教授每周三下午有专家门诊，平时在华山医院综合大楼11楼设预约门诊，预约电话：021-64289999×2131）