>>> 2003年第5期
冠心病的防治
作者：李广智
上期，上海市心血管病研究所所长、复旦大学附属中山医院心内科教授陈灏珠详谈了冠心病分型、危险因素、A型行为与冠心病的关系及冠心病的临床表现等，这期接着谈冠心病的预防与治疗。
记者：冠心病是否能够预防？怎样预防？
陈教授：冠心病在全世界的发病率高、死亡率高，严重危害着人类的身体健康，被称作是“人类的第一杀手”。近三十年来，世界各国耗费大量的人力、物力开展了冠心病的病因、发病机理、流行病学、预防及治疗的研究。目前，已有大量令人鼓舞和信服的证据表明，冠心病是可以有效地预防和治疗的。在冠心病的防治中，早防早治是一项非常重要的根本性对策。
冠心病的预防包括三级。
一级预防
是在未患冠心病之前预防发生冠心病，即对冠心病的各种危险因素进行有效的防治。
二级预防
是指如果得了冠心病，应该积极治疗，防止病变进一步发展，并促其消退，使病情好转。
三级预防
是指已患了冠心病并发生了并发症后积极治疗并发症和积极预防再发生并发症，防止病情恶化，减少并发症的再出现，降低病死率，延长病人寿命。
人们对不好的事情常说要“防患于未然”，对患病这件坏事的处理，预防它的发生比等它发生之后再给予治疗效果要更好。祖国医学早就提倡未病先防是上策：“上医治未病”，有病治病是下策。大家要在日常生活中建立起预防疾病的意识，尽量避免得病，得病之后要尽早积极治疗，对冠心病也应是这样办。只有使预防与治疗有机地结合，才能减少发病率和提高疗效，帮助患者早日恢复功能 ，提高生活质量，达到真正意义上的健康。
预防冠心病也就是冠心病的一级预防，要预防引起冠心病的危险因素，尤其是6种主要危险因素。前面已经谈到过，年龄是要增长的，性别是天生的，这都不可避免。但其他4种危险因素则都和不健康的生活方式及饮食习惯密切有关，因而是可以预防和治疗的。改革开放以来，我国经济飞速发展，生活条件改善，特别是沿海地区人民生活水平不断提高。但有些人逐渐养成不良的生活和饮食习惯，他们体力活动减少，喜欢抽烟和酗酒，起居变得不规律，喜欢吃脂肪、胆固醇、糖、盐含量高的食物，而对含淀粉、纤维素和维生素多的粮食、蔬菜、瓜果则吃得很少。久而久之就会引起高脂血症、高血压和糖尿病，早期这些病都没有明显症状，不易察觉，常常未能及时治疗，就可能引起动脉粥样硬化和冠心病。
因此一定要养成良好的生活和饮食习惯，经常保持乐观的心态，就可以有效地预防动脉粥样硬化和冠心病的发生。正是由于开展健康的生活方式和饮食习惯的教育以及禁止吸烟等活动，世界卫生组织报告说，如今美国和西欧一些发达国家的冠心病发病率和死亡率正在逐渐下降。我国、前苏联和一些东欧国家冠心病的发病和死亡率正在逐渐增高。
记者：二级预防就是患了冠心病要积极治病，治病要早。请您告诉我们怎样才能早期发现冠心病？
陈教授：早期发现、早期诊断、早期治疗对疾病的疗效、预后都具有重要意义，冠心病也不例外。40岁以上的人，特别是男性，如果出现下列情况，要及时就医，尽早发现冠心病，以免延误病情。
1 劳累、精神紧张、饱餐、寒冷或惊吓时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续3～5分钟，休息后自行缓解者，个别人疼痛的部位可能在头颈部或牙齿处。如果上述疼痛持续超过30分钟，则无论在何时何地都应立即到医院就诊。
2 体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息后自行缓解者。
3 夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气，需要高枕卧位方感舒适者。熟睡或白天平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难，需立即坐起或站立方能缓解者。
4 性生活用力或用力排便时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适者。
5 无明显原因反复出现心跳不规则、过快或过慢者。
上述这5种情况包括了心绞痛型、心肌梗死型和缺血性心肌病型3种冠心病的早期症状，但是否确定患冠心病，需经医师检查后确定。患隐匿型冠心病者可无任何症状，医师通过检查发现有心肌缺血的证据才能确定诊断。医师常用的检查方法是心电图（包括动态心电图和运动负荷心电图）和放射性核素心肌显像，有时也用超声心动图和X线计算机断层显像，而最可靠的诊断方法则是选择性冠状动脉造影和冠状动脉内超声显像。
记者：如果冠心病的诊断已经明确，那么应该怎样治疗？
陈教授：冠心病的治疗方法随冠心病的类型不同而有所不同，但不同类型的冠心病，其治疗原则是一致的。首先是使狭窄或阻塞的冠状动脉畅通，从而恢复或改善心肌的血液供应。其次是稳定或消除斑块，防止冠状动脉再度发生狭窄或阻塞，避免各种冠心病的危险因素。再次是保护心脏，防止发生并发症和心脏意外事件。
心绞痛型冠心病是所有冠心病中最常见的类型，其冠状动脉粥样硬化的病变，至少使一根冠状动脉狭窄在50%以上。如果心绞痛属稳定性，即发作的频率、发作的时间、诱导发作的因素、发作持续的时间都比较固定，则宜用药物治疗。发作时含用硝酸甘油、硝酸异山梨醇、硝苯地平或麝香保心丸，以改善心肌的血供，终止其发作。平时服用硝酸异山梨醇、单硝酸异山梨醇、长效硝苯地平、长效维拉帕米或长效地尔硫 等以预防其发作。服用阿司匹林以预防发生血栓，如有血脂增高可选服他汀类（洛伐他汀等）、贝特类（非诺贝特等）或烟酸类（烟酸等）药物以降低血脂，使粥样斑块稳定甚至消退。如果心绞痛发作较重，影响病人的工作和生活时，应施行选择性冠状动脉造影，对狭窄超过75%的病变行球囊扩张或兼支架安置术，或外科心脏搭桥手术。如果心绞痛从稳定型转变为不稳定型，即发作的频率增加，时间不固定，持续时间延长，无明显的诱因，甚至休息时也引起发作，则应考虑由于粥样斑块破裂导致血栓形成，使狭窄程度加重，但还未完全闭塞。此时应住院加用抗凝药物，如肝素或华法林，施行球囊扩张术或兼安置支架或外科心脏搭桥手术，以免其发展成为心肌梗死。
心肌梗死型冠心病是冠心病中病情严重的一种类型，多数是由于冠状动脉内粥样硬化斑块破裂、血栓形成，使血管完全堵塞，其所供血的心肌血流完全中断，心肌坏死所致。应立即使血流再通，血供重建，以挽救濒临死亡的心肌。病人应立即住院，及时经静脉途径给予溶解血栓的药物，如链激酶、尿激酶或组织型纤溶酶原激活剂等。或立即进行球囊扩张或兼支架安置术，术后用肝素抗凝，继而服用阿司匹林以预防血栓。也可施行急诊外科心脏搭桥手术。心肌梗死病人还会发生心律失常、心力衰竭、休克等情况，都要及时采取针对的治疗。
隐匿型冠心病无症状，冠状动脉狭窄多在50%以下，其治疗措施以稳定粥样斑块、防止血栓形成为主。
缺血性心肌病治疗措施以改善心肌血供，改善心脏功能，治疗心律失常为主。
猝死型冠心病的治疗则是立即施行心脏复苏抢救。
治疗冠心病是医师的事，但病人的密切配合对是否能取得最好的疗效至关重要，让大家了解冠心病的治疗原则有助于促进病人与医师的配合。
记者：您能不能具体地谈一谈冠心病病人应如何选择饮食的种类？
陈教授：冠心病病人所进食的食物应有所选择，其目地在于避免不健康的饮食习惯导致血脂增高、血压增高或血糖增高而加重病情。再说健康的饮食习惯是冠心病一、二级预防的重要内容。
可以随意进食的食物有：谷物，尤其是粗粮；豆类，尤其是大豆及其制品；蔬菜，尤其是葱球、大蒜等；菌藻类，如香菇、木耳、海带、紫菜等；各种瓜类和水果、茶。
可适当进食的食物有：瘦肉，包括瘦的猪肉、牛肉和羊肉以及家禽（去皮）；鱼类，包括多数河鱼和海鱼（但不宜食墨鱼、鱿鱼等）；植物油，包括豆油、菜籽油、玉米油、红花油、芝麻油等；奶类，如牛奶、羊奶等。
少食或忌食的食物有：动物性脂肪，如猪油、牛油、羊油、鸡油、奶油等；肥肉，包括猪、牛、羊肉中的脂肪；脑、脊髓、内脏；蛋黄、鱼籽；软体类（海参除外）及贝壳类动物；烟、酒、咸食、糖、油炸食品等。
记者：心肌梗死型冠心病病人康复后生活要注意些什么？
陈教授：心肌梗死型冠心病人康复出院后，由室内活动逐渐试行室外活动，随着体力的逐渐恢复可逐步试行上街、逛公园等。这些活动不仅可以锻炼体力，丰富生活，而且又为恢复工作奠定了基础。
但是，心肌梗死是一个严重且易受各种因素影响而发病的重症。为了防止再次发生心肌梗死，病人应长期服用阿司匹林，如无心跳过慢或血压过低宜长期服用美托洛尔，如血脂增高则宜服用他汀类、贝特类或烟酸类药物。如仍有时发作心绞痛宜服单硝酸异山梨醇、长效硝苯地平或长效地尔硫 ，预防其发作，并随身携带硝酸甘油、硝苯地平或麝香保心丸。为做到“有备无患”，“以防万一”，患过心肌梗死的病人一人外出时还要配带一张应急性保健卡片，简称应急卡，其制法如下：
卡片用白硬纸制作，随身携带，放在容易取出的口袋内，一旦自觉不适，应尽快从口袋内取出。一旦发病，神志欠清不能自述时，使他人或医生能迅速而准确地了解其病史，从而获得急救。