>>> 2003年第5期
支气管哮喘的药物选择
作者：李广智
世界卫生组织（WHO）哮喘全球防治（GINA）顾问委员会成员
上海第二医科大学附属瑞金医院肺科主任医师
上海市“哮喘之家”主任
上海防痨协会副理事长 支气管哮喘（以下简称哮喘）是一种慢性气道过敏性炎症性疾病。其特点是气道对多种特异性或非特异性刺激的反应性异常增高。临床上可出现反复性发作的典型哮喘症状，表现为咳嗽、呼吸困难及喘息。哮喘急性发作给病人带来极大的痛苦，许多病人来信、来电，把自己比喻为“可怜的青蛙”，希望本刊能约请著名的教授谈一谈哮喘的合理用药。在2003年5月7日“世界哮喘日”来临之际，著名肺科专家邓伟吾教授详细地介绍了哮喘发作的药物选择。
每次急性发作都要用平喘药吗
邓教授说，有的病人觉得既然哮喘轻度发作时症状轻微，而且有时能自行缓解，因此不必要每次发作都用平喘药，只有等到症状加重或持续不愈时才开始用平喘药。其实这种想法不甚妥当，因为每次哮喘急性发作都会带来程度不等的胸闷和喘息症状，影响正常的生活和活动，而且发作的演变常难以预料，有时初期的轻度发作也会在短期内迅速恶化，演变成严重症状。何况从长远考虑，反复发作还会影响肺通气功能，使病情日渐加重。
应尽量在每次哮喘发作的早期采用疗效迅速的平喘药。发作早期病情较轻，及时使用解除支气管痉挛的药物，可收到事半功倍的效果。错过早期及时治疗的机会，待发作加剧或严重时才就医用药，结果常事倍功半，甚至错失时机，造成不良后果。
要警惕急性发作的早期症候，如鼻腔和咽喉作痒，刺激性干咳，胸闷或喘鸣等。如果平时经常采用平喘药物，一旦发现需增加用药量或用药次数才能缓解，都表示病情加剧。要学会自我判断哮喘急性发作的严重程度和初步的自我治疗。
轻度发作的症状和用药
邓教授接着介绍了哮喘轻度发作的概念及怎样合理用药。
轻度哮喘急性发作时，自觉症状轻微，有胸闷和轻度气促感觉，或在行走时症状加重，能够连续说话、交谈，情绪也较稳定，或略有烦躁感，身体位置自如，自己能听到胸部有轻微哮鸣音。
在哮喘急性发作、症状出现早期或在接触某种可能触发哮喘的物质或因素（如运动）前，及时或提前采用肾上腺素β2受体激动剂类药物作吸入治疗，或服用茶碱类药物，能迅速、有效控制症状。
较常用的β2受体激动剂类药物有沙丁胺醇或特布他林，每日2～3次，或按需要，用定量型吸入器作吸入治疗，疗效可维持4～6小时，不良反应较少。但要求正确掌握吸药方法，这样才能发挥最大的局部治疗作用。干粉型吸入剂，如沙丁胺醇胶囊剂、特布他林干粉剂，吸入方法易掌握，尤其适用于幼儿和老年人，以及其他不易正确掌握定量型吸入器使用方法的病人。而且干粉吸入剂不含抛射剂氟利昂，对呼吸道刺激较少。
急性轻度发作如何正确用药呢？
急性轻度发作时，宜首选短效β2受体激动剂，如沙丁胺醇或特布他林定量型雾化吸入或干粉剂吸入治疗，剂量为每次200～400微克，在吸药后5～10分钟，哮喘症状可明显缓解，疗效维持达4～6小时。按需要间歇或短期内规则使用，全身不良反应（如心悸、肌肉震颤及低血钾）较轻。
口服β2受体激动剂对急性轻度发作也有效，如特布他林片，每次2.5毫克，一日3次。但起效较慢，通常在服药后10～30分钟起效，疗效维持4～6小时。心悸、震颤等不良反应较多见。
口服茶碱类药物对支气管也有一定的舒张作用，但效果不如沙丁胺醇或特布他林吸入治疗。氨茶碱口服，每次100～200毫克，一日3次。不良反应以胃肠道症状（恶心，呕吐）为多见，偶尔见心血管系统症状（心动过速、心率紊乱），以及中枢神经系统症状如兴奋和烦躁。二羟丙基茶碱（喘定）片，口服100～200毫克，一日3次，对胃肠刺激性小，对心血管不良反应也较轻，但疗效较氨茶碱稍逊。茶碱控释片疗效维持较久，每日仅需服药1～2次。
联合应用β2受体激动剂和抗胆碱药（异丙托溴铵）有协同作用，可提高疗效。夜间哮喘发作则可采用长效β2受体激动剂（沙美特罗、福莫特罗）作吸入治疗。
哮喘急性中度发作如何正确用药？
邓教授还详细谈了哮喘中度发作的症状和用药。
中度哮喘急性发作时自觉症状较明显，有胸闷、呼吸急促和呼吸困难，稍微活动气促症状即加重，只能用简短语句作交谈，情绪焦虑和烦躁，喜欢取坐位，自己可以听到较明显的哮鸣音。
急性中度发作时，往往需要联合使用β2受体激动剂和糖皮质激素作吸入治疗。因为前者（β2受体激动剂吸入）具有迅速缓解支气管平滑肌痉挛的作用，而后者（糖皮质激素吸入）则具有很强的局部抗过敏性炎症作用，两者相辅相成，能够迅速有效控制急性发作症状，并防止病情进一步加重。常用的吸入糖皮质激素有丙酸倍氯米松、布地奈得和氟替卡松，采用定量雾化吸入或干粉剂作吸入治疗。建议每次剂量为丙酸倍氯米松250微克、布地奈德200微克、氟替卡松100微克。一日2～4次。可先吸入β2受体激动剂，使支气管迅速舒张，有利于随后吸入糖皮质激素。局部不良反应包括偶见口咽部念珠菌感染，声嘶或咽喉部刺激感。吸药后用清水漱口可减轻或防止发生上述现象。全身性不良反应较少发生。也可短期口服糖皮质激素，如强的松或甲基强的松龙3～7天，待急性症状控制后及时停用，改用糖皮质激素吸入作维持治疗。
联合应用茶碱类药物或抗胆碱药物能更有效控制症状。常用的抗胆碱能药吸入剂为异丙托溴铵，吸药后10～30分钟内发挥作用，疗效维持6～10小时。虽然起效时间稍缓，但疗效维持时间较久，与β2受体激动剂联合作吸入治疗，则可收到起效快，疗效久的效果，且两者有协同作用，提高平喘作用。不良反应较少，仅偶见口干和咳嗽。如果症状较重建议联合使用β2受体激动剂和异丙托溴铵，而不要过分增加β2受体激动剂的吸入量，以免因用药过量引起不良反应。
急性中度发作时常有较明显的夜间发作和清晨加剧，通常采用的平喘药物因疗效维持时间较短（4～6小时），因此，在睡前应用常不能有效控制夜间发作。宜在睡前使用各种长效制剂，如口服长效β2受体激动剂（如班布特罗、普鲁卡地鲁、缓释沙丁胺醇等），疗效可维持6～10小时；控释型茶碱制剂也有较好的效果。近来有许多吸入长效β2受体激动剂，疗效更显著，而不良反应较少。如沙美特罗，每次50微克，在吸入后10～20分钟起效，疗效维持8～12小时。而吸入长效β2受体激动剂福莫特罗，每次用4.5微克，起效更迅速。
急性重度发作的症状和治疗
邓教授强调，哮喘急性重度发作要及时到医院诊治，延误治疗可能造成不可挽回的损失。
重度哮喘急性发作时，自觉症状极显著，胸部有紧压感，呼吸极度困难，只能发出片言只语，情绪极度焦虑和烦躁，坐时取前倾体位，大汗淋漓，唇指青紫。如果出现意识模糊，甚至嗜睡、全身极度衰竭，则病情已处于危重状态，需由医师进行抢救治疗。
及时就医 避免延误
邓教授最后指出，虽然大多数哮喘轻、中度发作，通过家庭用药，可以使病情得到缓解。但是哮喘急性发作的病情、程度不尽一致，千万不能掉以轻心。对病情变化的严重性要有所认识，及时就医，以免延误发生意外。
轻度急性发作大多数可在家庭自行用药控制。有时初期症状虽不严重，但用药治疗症状不缓解，甚至加重，平喘药用量和次数不断增加，表示病情迅速加重，须立即就医。中度急性发作在家庭用药治疗，症状如得到暂时缓解，但考虑到病情较重，且易有反复，因此虽感病情已有所好转，仍应就医，进一步继续治疗。重度急性发作，尤其是曾长期使用糖皮质激素类药物，或曾有严重哮喘发作而住院，或曾急诊抢救治疗以及哮喘症状迅速加重者，均应不失时机立即就诊。
（邓伟吾教授每周五上午有特约专家门诊）