>>> 2003年第6期
人类征服传染病之路（上）
作者：姜庆五
自有历史记载起，传染性疾病的流行就备受人们的关注。人类对疾病流行的认识很早就形成，如天花、麻风病、结核病等在古希腊和古埃及就有记载。在人类文明史的早期，由于知识的限制，人们认为疾病是由妖魔、瘴气等因素引起。在我国很早就出现了疾病病因的金、木、水、火、土五行学说。希腊医师希波克拉底著有(空气、水与土壤)一书，不仅记载了一些疾病的临床表现，而且明确阐述了气候、土壤、水、生活方式和营养与有关疾病的关系，描述了疾病以流行的形式存在于人群，建立了希波克拉底理论。公元前430～427年，以严重呼吸道感染为主要症状的“雅典瘟疫”的流行对古希腊的文明产生了极其深远的影响，该病导致了古雅典人群近33％的死亡率。Ucydides对于此病做了生动的描述，希腊单词kynanche就是用来描述咽喉的急性炎症。不久前Langmuir对此进行了分析，认为这场疾病流行可能是流行性感冒病毒引起的，后由非侵袭性葡萄球菌的产毒株的感染而加重。
罗马时期和整个中世纪，希波克拉底理论一直主宰着人们对于疾病流行的起因和机制的认识。中世纪传染性疾病的流行对欧洲的文明产生了很大的影响。其中最典型的例子是被称为瘟疫的黑死病。1347年，被黑死病感染的老鼠和跳蚤随着商船将黑死病传播到意大利和埃及。在随后的5年内(1347~1351)，黑死病对人群造成了极大的危害，大约2 400万人(其中30％的欧洲人)死于此次瘟疫。在中东，黑死病的流行致使1／4的人丧生。基于希波克拉底理论对外源性致病因素的认识，当时的控制腊施主要是对患者及其所用物品的隔离和销毁，直到1894年黑死病的病原体——鼠疫杆菌才被发现。
16世纪中叶，Fracastoro描述了某些疾病的传染现象，此推断在300年后被证实。迄今为止，蠕虫可能是最早被怀疑的传染源。1626年，Redi就描述了在活动物体内发现活的动物。我国(内经素问)记载：“黄帝曰，余闻五疫之至，皆相染易”。此时期，也采取了一些疾病的干预措施，如隋朝时开设“疠人坊”以隔离麻风病人。
天花是另一大流行疾病，对人类历史和早期公共卫生的形成也产生了很大的影响。公元前1 350年在埃及—Hitter战争中，该病被首次记载。公元前18世纪和20世纪埃及王朝(公元前1570~1085年)的木乃伊和死于公元前1157年的Ramses V木乃伊的脸上可见到很典型的天花疤痕。天花是伴随着阿拉伯人的领土扩张，宗教圣战，西印度的发现以及美洲殖民地开拓而传播的。天花的出现毁掉了大部分的Az-teos人和Incas人，给东北美洲的土著带来了毁灭性的危害。
Fracastoro(1478~1553)关于接触传染性疾病理论的创立远远超前于他所在的时代。在1546年出版的(接触传染性疾病及其治疗)中，他提出传染性疾病是由一些微小的、人肉眼不可见的微粒(或称seminarla)在人与人之间的传播所致。此书被誉为传染性疾病科学理论进展过程中的里程碑之一。semlnarla对每个病患个体都是不同的，它会进行自我复制，井作用于人体体液而致病。Leeuwenhoel<在此基础上提出了接触传染疾病的3种传播方式：且口人与人之间的直接接触传播，接触受污染的物品和空气传播。他认为当特定的环境受到semlnarla的污染时，疾病就开始流行。Leeuwenhoek用他的理论说服了教皇保罗三世将理事会从Trent迁到了Bollana，因为那时Trent盛行接触传染性疾病，与会者可能接触而患上传染病。 有关疾病的外源性病因和接触传播学说为流行病学的形成奠定了基础。
二、社会发展促进了对疾病的斗争
18世纪末开始的西方工业革命，使劳动力集中于城市，人类高频度接触和高密度聚居，给传染病传播创造了条件。此时，社会产生了对传染病的防治要求，在一些城镇设置了上、下水道、实行污物处理、强调个人清洁卫生等。尽管此时人类还未识别病原微生物，但已开展了许多典型的公共卫生实践，形成了传统流行病学。如：18世纪末，人们对天花的传播方式已有一定的了解，知道皮肤受损处和痂能传播此病，且天花感染幸存者能免于再感染。因此，人们采用许多方法来使个体暴露于受感染的物品或天花皮损留下的痂，希望免疫力能在疾病不发生的情况下获得。1796年英国医生Jenner用牛痘感染后的皮损(牛痘病毒)给小男孩James Phipps接种，使他获得了天花的免疫力，由此诞生了预防接种。并在180年后使人类彻底消灭了天花。又如：1848年至1854年，英国内科医生Snow以标点地图等方式揭示了伦敦霍乱流行的死亡分布及其规律，分析出污染的饮用水为伦敦霍乱的发病原因，推论其病原可能为一种活的物质，存于饮用水内，并追溯出某水厂为污染源头，进而经采取关闭水源措施，控制了霍乱的流行。这是人类在还没有发现病原生物的情况下，通过流行病学调查分析找出流行原因，从而控制了流行的成功案例。18世纪显微镜的发明，使人们能观察到裸眼未及的微生物。但直到19世纪20年代，许多微生物才被确认为人类许多疾病的致病原。1876年，Koch通过用病牛血对鼠进行接种而将炭疽传给鼠，并在病员体内获得了和病牛一样的杆状菌，从而进一步证明了微生物对人或动物的致病性。此后，Koch又通过鼠间接种而使炭疽在鼠之间传播流行，这些试验最终使他得出了有关传染病接触传播的“H—K设想”公式，并证明了微生物是传染性疾病的致病原。
近两个世纪以来，临床医药的发展对传染性疾病流行理论和微生物学的发展起了很大的作用。Thomas Sydenham，是早期主张仔细观察病人的症状及其自然演变者之一，他的(观察医学)一书，将17世纪60~70年代困扰伦敦的各种热病进行了分类。18世纪意大利生物学家Moraaanl进一步发展了这一理念，开始了临床病理关联方法的研究，关注特定迹象和出现组织器官病理性改变的症状之间的联系。这种对疾病临床表现和病理改变的研究，是公共卫生对疾病自然史研究的基础。
在传染性疾病的预防过程中，微生物学、病毒学、免疫学的发展和流行病学的发展是相辅相成的。但传统流行病学的形成，对识别传染性疾病致病微生物、制定有效的传染病预防策略和措施具有重要意义。1846年，Panum记载了在Faroe岛上的麻疹流行情况，麻疹在该岛已有65年未出现过，而此次麻疹流行时，虽然人群的患病率达到97％，但在65岁以上年龄人群中却几乎没有病人，由此可认为一次麻疹患病后其免疫力能维持终生。另外，Panum还记载了在病例发病前平均有1 4天潜伏期，为确定麻疹隔离期提供了科学依据。
生命统计技术的发展，给公共卫生提供了有效的技术手段。18世纪中后期及整个的19世纪，人们对所谓的“社会数学”，即对死亡、疾病原因的生命统计方法产生了很大的兴趣，这也促进了传染性疾病流行病学的发展。John Graunt是早期采用统计学方法帮助人们了解传染性疾病的发生与流行的先驱者之一，1662年他在英国出版了(自然和社会观察—死亡公告)，利用表格列示了过去30多年中伦敦居民的死亡数量，井推算了该人群今后的死亡趋势，还特别提到了男、女出生死亡比，季死亡率及城镇和乡村居民死亡率比，并做了一些死因分析，建立了第一份寿命表。随后，又有人用公共卫生资料进行传染性疾病的流行研究。法国数学家David Bernoullle在1 760年分析了天花的死亡率，估算了采用预防接种措施对人群期望寿命的影响。1831年，英国建立了生命统计公民登记制度。英国的统计总监William Farr改进了寿命表方法，建立了患病率、死亡率、存活率、标化死亡率、人年、剂量反应关系、特异危险度和超额死亡危险等流行病学概念及其计算方法，建立了英国的生命统计系统和人群疾病测量指标体系
(未完，待续)