>>> 2003年第7期
查清细菌再选抗生素
作者：王寿臣
在多数情况下医生是凭经验对感染病人行抗生素的起始治疗。北京协和医院对本院常见菌每年制作“抗生素耐药性调查卡”，帮助医生对病人使用哪种抗生素最有效作出选择。他们10年来沿用此措施减少了抗生素的不合理使用，减少了医院感染，加速了病人的痊愈进程。
针对许多媒体对某些医生和患者滥用抗生素状况的报道，近日，记者采访了北京协和医院著名临床微生物学家陈民钧教授。陈民钧教授从事细菌研究已有40余年的历史，她所主持的检验科细菌室完成的“医院感染细菌的耐药监测及耐药机制的研究”，获得了中华医学科技进步二等奖。
16年来，北京协和医院检验科细菌室对20 314株菌进行了高质量的细菌耐药监测，并从基因、蛋白等分子生物学水平对多种细菌的耐药机制进行了系统的探索和研究，为我国临床微生物学提供了可观的细菌耐药数据，为大量疑难感染患者及时作出了正确的诊断。该项研究经过推广，对提高全国医院细菌室的监测水平起到了很好的推动作用。
滥用抗生素危害多
因为广谱抗生素具有广谱抗菌作用，可用于治疗多种细菌感染性疾病，所以，有的医生和病人把它当作“万能药”，不管得了什么病，都用抗生素治疗。事实上，任何药物都有副作用，抗生素也不例外。陈民钧教授认为，对于目前抗生素的“滥用”，应该用不正确使用抗生素来解释比较合理。不正确使用的主要原因可以分为两种情况：一种是医生在紧急情况下，不可能完全知道病人感染的是什么细菌，也不知道细菌对药物的敏感性，而根据经验来判断用药。首先可以肯定，凭经验用药的方法是正确的。但是没有细菌室的报告帮助医生去纠正或调整用药，医生就有可能为了达到预期效果把药的档次用得过高（比如本来用青霉素即可治疗的细菌感染，而用其他一些广谱抗生素）。这样既是一种药物资源浪费，又给病人的经济增加了负担，还增加了细菌对广谱抗生素的耐药性。二是病人自己购买抗生素。病人购药的信息也主要是来自于医生、药厂的广告，病人在没有足够的医药知识的情况下，很可能会误用，甚至发生意外。
相对而言，不正确使用抗生素的现象，医院内要比医院外严重。高度的耐药菌株主要产生在医院内，医院的整个环境中有很多耐药菌株，所以要把抗生素控制的重点放在医院里。
“有人说抗生素快要失去它的功能了。这种可能性的确有，甚至在个别药物中已经出现了这种现象。”陈教授说：“这个问题需要微生物学家、科学家、药厂、医生共同来努力解决。要宣传、研究和制定规章制度，把耐药菌株控制在低水平上。像荷兰、瑞士、丹麦等北欧国家的耐药菌株很少，耐药葡萄球菌一般为1%～2%，而我国是60%，这与各国的认识程度和卫生意识有关。”
滥用抗生素所造成的危害是相当严重的。据美国《新闻周刊》报道，仅1992年全美就有13 300名患者死于抗生素耐药性细菌感染。
1942年英国细菌学家弗来明发现了青霉素，当时有人断言：病原菌将从人体中灭绝。半个多世纪过去了，细菌并未从人体中灭绝，而耐药菌株却愈来愈多。
使用抗生素不正确，不仅浪费了金钱，更重要的是延误了疾病的正确治疗和痊愈时间，或者由此加重病情引发其他并发症，严重者可能导致病人不该发生的死亡。陈民钧教授举例说，对有细菌感染重危的血液病病人而言，每早一天正确使用抗生素，其存活率可提高10%。如果在几天内找不到正确的、合适的抗生素，病人就会病情逐渐加重，或者导致不治。而且，因为这种情况造成的死亡原因是无法知道的，也无法取证，因为病发之前他还有很多基础病。
有人对抗生素的滥用表示担忧，认为现在一出现感染就用抗生素，甚至用最强的广谱抗生素，将来如发生严重感染，将无药可救！
“很多人都用抗生素治感冒，而感冒大多属于病毒感染，随意乱用，是否会增加其副作用，并使机体产生耐药性？”针对这个问题，陈教授认为，从理论上讲，有一两种抗生素对某些病毒是有作用的，但是目前这个问题还不明确。病毒不是细胞，是一个核酸物质，没有细胞结构。而抗生素只是作用在细胞结构，作用在细胞壁、细胞膜等等。
国外抗生素使用的管理
在美国，抗生素是不能随便买的，它是严格的处方药。人们只能少量地买一点阿司匹林、解热镇痛药、安眠药等。对于一些“好药”（指对很多细菌都具有杀伤作用的药），一般普通医生没有资格开处方，必须有主任签字才行，因为他必须保证这些“好药”对重危病人有效。
严格控制“好药”使用的目的之一，是因为长时间使用容易出现许多副作用，比如真菌病。在“好药”把所有的细菌都杀死之后，那些原来迫于细菌的压力而不能发展壮大的真菌此时就有了发迹的机会，而迅速爆发出来。真菌病不好治，截至到目前为止还没有很好的药。
有些药的确有效果，但它杀菌的同时也对人体有害。
协和医院对菌下药
现在有的医生滥用抗生素，在疾病未诊断清楚的情况下，盲目和大量使用抗生素，以致破坏了人体内的微生态平衡，造成菌群失调或产生耐药性，使疾病久治不愈甚至加重病情。要扭转这种现象，应在查清病因或进行细菌检测和药敏试验的基础上，有针对性地选择抗生素或其他药物。
据陈民钧教授介绍，在门诊给90%以上的病人开药都是不做细菌培养的，因为病人的流动性太大，今天给他开药，并做了化验，但下次他不来了，所做的化验也就浪费了。因此，一般都是靠医生的经验给病人开药。为了弥补这种不足，从宏观上协助医生诊断，细菌室在门诊采集细菌，通过化验，区分出不同细菌的耐药性及种类，并将它们记在小本子上，供医生参考。但是这不是针对性的，只能起一种粗略的指导作用。
在病房，细菌室的作用就大得多了。医生会在治疗前给病人采样，细菌室从开始检验，直至最终出结果之前分阶段向医生报告分析结果，称“多级报告制”，这样有利于医生随时调整用药。如今，协和医院的医生，每人都有一本年年更新的“抗生素耐药性调查卡”，卡上记录着该院上一年度的细菌耐药统计结果，以指导医生开展经验性抗生素治疗用药。
“抗生素耐药性调查卡”给临床医生的对菌下药提供了很大的帮助。“曾有一位日本人，因为窒息送到重症监护病房（ICU），脖子已经肿得很粗了，外科医生行气管切开，病人才有了呼吸。随后，主任一边给病人用广谱抗生素，一边又找到我。经过采样化验，当天显微镜直接查分泌物，可见肺炎链球菌形状细菌，立即报告医生。第二天发现是肺炎链球菌，调查卡显示最好的药物就是青霉素。于是马上调整了用药，病人的病情立即就好转了。”陈民钧教授指出：“这种‘多级报告制’，其实就是与疾病抢时间，可是目前很多医院都很难做到。”
有一位80多岁的老太太，用了很多的抗生素，后来出现腹泻。但是当初医生并不知道腹泻的原因是抗生素引起的，仍然在继续用药。要知道，长期的腹泻会导致肠穿孔而死。后来陈教授了解清楚病情以后，做了大便采样。经过化验发现，这种腹泻完全是由于使用了抗生素后产生的。陈教授最后拿出的治疗方案是先把药停了，然后再吃一点万古霉素，不久病人腹泻止住了。
这是协和医院1982年诊断的第一例也是国内第一例抗生素诱发性难辨梭菌肠炎。为了进一步探索，协和医院成立了协作组，专门对这种疾病进行了研究，统一了治疗方案。后来经过一些科学的免疫学方法，在医院诊断出67例。停用抗生素或换用抗生素，再配合服用一些甲硝唑或万古霉素。这不但拯救了协和医院的一大批病人，更重要的是这种方法经过在全国的推广应用，取得了很大的社会效益和经济效益。
呼吸道病原菌很难培养，为了让更多的细菌室了解呼吸道病原菌培养方法，协和医院将这种方法，从怎样采集、运输、培养、做药物敏感试验到保存，在北京、上海、广州、重庆等地多次举办学习班，介绍和推广应用这种技术。“把一个协和医院的成果变成全国的成果。”陈民钧教授说“希望我们的某些看法、做法也能被别的医院来证明，形成一种强大的声势，把感染治疗水平推进到新的高度”。