>>> 2003年第7期

妊娠和哺乳期心律失常的药物选择

作者：徐济民

　　
　　一般认为，在妊娠的前8周内即胎儿器官形成过程中，应用抗心律失常药物对胎儿致畸的危险性最大，在妊娠后期也可产生其他不良反应，如影响子宫灌注和收缩，胎儿的生长和分娩。因此，妊娠期妇女在选择用药时要非常谨慎。另外，目前所用的抗心律失常药物几乎都可经乳汁排泄，所以，哺乳期妇女用药，也要考虑到对婴儿的影响。
　　妊娠和哺乳期妇女如出现快速型心律失常，需选用下列药物时，应加以注意：
　　
　　地高辛
　　 是治疗母亲和胎儿急慢性心动过速（包括房颤、房扑和室上性心动过速）的安全有效药物。只要用药剂量适当，一般不会出现致畸作用，对胎儿也不会产生不良反应。但在肾功能减退或合用奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮的情况下，需减少地高辛的用量。哺乳期妇女使用是安全的。
　　
　　腺苷
　　有人认为，腺苷可作为治疗妊娠期室上性心动过速的首选药物。在妊娠第2、3个月使用未见有致畸作用。且不影响胎儿的血流动力学，能安全有效地终止婴儿的室上性心动过速，故可安全地用于分娩妇女。但有关这方面的临床研究资料尚少。
　　
　　奎尼丁
　　 用于治疗妊娠期的室性和室上性心动过速，特别是房颤、房扑和房室折返性心动过速有效，且无致畸作用，但可引起轻度的子宫收缩、早产、新生儿血小板减少，超剂量使用还会损伤胎儿第八对脑神经。因此，应谨慎使用。必要时，需监测母亲的血药浓度及心电图Q-T间期，以防因Q-T间期过度延长而诱发尖端扭转型室性心动过速的危险。奎尼丁在乳汁中的浓度稍低于血清，哺乳期妇女使用还是安全的。
　　
　　普鲁卡因胺
　　用于治疗妊娠期的室性和室上性心动过速。短期的治疗安全性与奎尼丁相当，但长期应用可致狼疮样综合征。
　　
　　利多卡因
　　 用于治疗室性心动过速，特别是在心肌缺血过程中更有效。若应用剂量适当可能无致畸作用。利多卡因可经乳汁排泄，但哺乳婴儿摄取量极少，一般不会产生不良反应。
　　
　　普罗帕酮（心律平）
　　用于治疗妊娠期的房颤和房室折返性心动过速较为安全有效。但对哺乳婴儿的安全性尚不清楚。
　　
　　β受体阻滞药
　　 对治疗妊娠期各种类型的室上性心动过速（房颤、房扑、房性心动过速、房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速）和室性心动过速均有效。β受体阻滞药能减少脐血流量，并会增强子宫收缩（β₂受体作用），但很少引起胎儿宫内生长迟缓、心动过缓、窒息、低血糖和高胆红素血症。常规剂量无致畸作用，故在妊娠妇女中使用还是安全的。本品对胎儿的不良反应仅见于胎儿窘迫时。选择性β₁受体阻滞药，如美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）等对子宫收缩力及外周血管舒张功能影响较小，而现有内源性拟交感活性的β受体阻滞药如普拉洛尔等很少引起心动过缓。因此，这类药物可作为妊娠期及分娩中的较佳选择。虽然绝大多数β受体阻滞药在乳汁中的浓度要比在母亲血清中的浓度高近5倍，但哺乳婴儿摄取量极低，故哺乳期妇女可安全使用。
　　
　　索他洛尔（施太可）
　　 对治疗妊娠期室上性和室性心动过速均有效，且无致畸作用。一般认为是安全的，偶可引起暂时性胎儿心动过缓，并能延长妊娠期心电图的Q-T间期，从而有促发尖端扭转型室性心动过速的危险。因此，要慎用。
　　
　　胺碘酮（可达龙）
　　 对治疗妊娠期室上性和室性心动过速均有效。但本品可引起早产，胎儿生长迟缓，甲状腺功能亢进、减退或甲状腺肿等，不良反应较多。因此，仅限于其他治疗无效生命垂危的病人。哺乳期婴儿也受影响，因此，尽量不用。
　　
　　维拉帕米（异搏定）
　　 用于治疗孕妇和胎儿各种类型的室上性心动过速。在单用地高辛治疗无效时可加用本品。但本品能引起胎儿的房室传导阻滞，心动过缓和低血压，并能减弱心肌收缩力。此外，快速静脉注射还可引起孕妇低血压及继发性胎儿窘迫，且可经乳汁排泄，因此，妊娠及哺乳期使用均不够安全。
　　
　　地尔硫 （恬尔心）
　　对治疗妊娠期的室上性心动过速有效。动物实验显示高剂量的地尔硫 会引起骨骼异常，胎儿体重减轻或胎儿死亡。也可抑制子宫收缩并延迟分娩。因此，一般不宜使用。
　　上述药物应在医生的指导下合理选用，其中以腺苷、地高辛和β受体阻滞药可作为治疗妊娠和哺乳期的室上性心动过速安全有效的首选药物。
　　 （作者每周三、五上午有专家门诊）