>>> 2003年第8期
尿路感染为何老复发？
作者：佚名
A1：小便短赤，烧灼感受，刺痛，脸色蜡黄，伴淡白。
A2：小便呈鲜红色，伴有下腹疼痛。
A3：无便时，下身即尿道口火烧火辣感，甚强。
首次处理：B超，肾良好，膀胱炎，尿常规正常；
药物治疗：青霉素G80万×10支加入5%葡萄糖水（G.S）500毫升、环丙沙星0.2克（100毫升），静滴5天。口服药：桂林三金片、氟哌酸胶囊（普通）、断血流片（安庆产）。
效果：用药第三天A2症状消失，第四天A3消失，第五天A1症状减轻。再进一步治疗，追滴两天，A1、A2、A3症状消失，人很轻松，脸色红润。
可是过了一星期，她病情复发，A2症状加重，伴有大量血块。
再次处理：B超，尿常规，同首次。
药物治疗：青霉素G80万×10支加入5%葡萄糖水（G.S）500毫升、环丙沙星0.2克（100毫升），静滴16天。口服药：桂林三金片、甲磺酸培氟沙星片（倍泰）、氟哌酸胶囊（没吃）。
效果：A1、A2（逐步减轻到消失）、A3症状消失，人精神、水色（面部）恢复正常。
停滴第二天到县医院复查。病员曾有美尼尔综合征，因检查时大量饮水，于当晚8时此病发作，当时治疗即恢复。但A1、A2、A3三种症状在美尼尔综合征治疗后第6天复发。
进一步处理：B超诊断为膀胱炎II度。
药物处理：青霉素G80万×12支 加入5%葡萄糖盐水（G.N）250毫升，环丙沙星0.2克（100毫升），维生素K11支（10毫克）加入5%葡萄糖盐水（G.N）250毫升，静滴5天。
效果：忽好忽差，即有时有A2、A3症状，有时重，病员脸色极差，人精神萎靡，倦怠，有抑郁症状。
请问这位病人应该怎样做进一步检查？该病员在治疗当中为何出现上述反复现象？怎样合理用药？饮食应该注意什么？是否有更好的治疗措施？
安 徽 施春华
根据您所提供的这一病例的临床表现：尿频、尿急、尿痛（尿路刺激征）和肉眼血尿，与尿路感染尤其是膀胱炎的症状十分相似。但“尿常规正常”却不太合理，是否检查或书写有误？因为急性尿路感染的病人，必定在尿沉渣的检查中会有炎症细胞白细胞或红细胞，甚至会有少量分泌蛋白，何况该患者还出现了“鲜红色的尿液”。
确立尿路感染后，首先在用药前，要留取清洁中段尿做细菌培养，这一点十分重要。因为一旦经验用药无效，或出现了复发、再感染的情况，则要参考病原学的检查结果和药敏结果。而在用药后，因为尿中的抗生素即使在停药之后也会维持相当长的时间，将会使尿培养出现阴性的结果，不利于指导用药。
对一般老年女性来说，初发的急性膀胱炎，80%以上以大肠杆菌为主要致病菌，只要选择一种针对大肠杆菌的药物即可，如环丙沙星、氧氟沙星、复方磺胺甲唑（SMZ-TMP）等，一般不需要两种抗生素联合。没有全身症状的，口服用药即可，但用量要足，对成人而言，环丙沙星0.2克，一日2次为佳。初发时使用青霉素一方面可造成细菌耐药，另一方面可使女性阴道中大肠杆菌数量增加，使感染不易控制。
患者的第二、三次发病分别在停药后的“一周”和“第六天”，故这种再发作以复发的可能性大，即再发的病原菌和初发时相同。复发的原因可能是抗生素的剂量不足，用药时间不够长没有将病原菌完全消灭，也可能是细菌对抗生素已耐药，产生了耐药菌株。根据患者的情况，初发时7天和再发后16天的疗程已足够，两次再发时青霉素剂量也有所增加，仍没有获得良好的效果，说明细菌耐药的可能性大，产生的耐药菌株可能是产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的大肠杆菌或变形杆菌、克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌等。在留取清洁中段尿作细菌学检查后，可予以三代头孢如头孢曲松、头孢噻肟钠等，静脉给药3天后复查尿常规，如有好转且症状改善，可改口服如头孢克洛，每次0.25克，一日3次，随访尿常规正常后仍要继续服药，将疗程用足，一般为6周。停药后继续随访尿常规和清洁中段尿培养，每周1次，直至停药后6周。如患者经过上述处理感染仍无法控制或再次复发，则要对患者尿液作特殊细菌检查，如尿涂片找抗酸杆菌和尿结核菌的培养。因为老年妇女尿路结核菌感染的机会比年轻妇女多，且尿路结核感染时往往有十分明显的尿路刺激症状和血尿。此外还应对患者的局部和全身做更加细致的检查，包括找出阴道、会阴部、肛门等部位的感染病灶，餐后两小时血糖测定，膀胱残余尿的测定，必要时还要做膀胱镜检查等等。排除引起尿路感染的尿路和全身的复杂因素。
尿路感染患者要多饮水、勤排尿，利用尿液对尿路的冲刷作用去除尿路中的病原菌。此外还要保持良好的精神状态、有规律的起居和适当运动，经常沐浴更衣，不穿化纤内裤。便后养成从前向后擦拭的习惯。有条件的话可在便后用温水清洁外阴和会阴部，保持尿道周围清洁。女性患者如尿路感染的发生和性生活有关，应在性生活后即刻排尿或口服一剂抗生素，如复方新诺明（SMZco）或氟哌酸，以预防感染的发生。关于尿路感染患者的饮食，并无特殊，有人建议适当食一些酸果类的食物，可增加尿液的酸度，抑制尿路病原菌的生长。
钟一红 复旦大学附属中山医院主治医师