>>> 2003年第8期

尿路感染为何老复发?

作者:佚名




  近来,我门诊有一病人,女性,66岁,病情如下:
  A1:小便短赤,烧灼感受,刺痛,脸色蜡黄,伴淡白。
  A2:小便呈鲜红色,伴有下腹疼痛。
  A3:无便时,下身即尿道口火烧火辣感,甚强。
  首次处理:B超,肾良好,膀胱炎,尿常规正常;
  药物治疗:青霉素G80万×10支加入5%葡萄糖水(G.S)500毫升、环丙沙星0.2克(100毫升),静滴5天。口服药:桂林三金片、氟哌酸胶囊(普通)、断血流片(安庆产)。
  效果:用药第三天A2症状消失,第四天A3消失,第五天A1症状减轻。再进一步治疗,追滴两天,A1、A2、A3症状消失,人很轻松,脸色红润。
  可是过了一星期,她病情复发,A2症状加重,伴有大量血块。
  再次处理:B超,尿常规,同首次。
  药物治疗:青霉素G80万×10支加入5%葡萄糖水(G.S)500毫升、环丙沙星0.2克(100毫升),静滴16天。口服药:桂林三金片、甲磺酸培氟沙星片(倍泰)、氟哌酸胶囊(没吃)。
  效果:A1、A2(逐步减轻到消失)、A3症状消失,人精神、水色(面部)恢复正常。
  停滴第二天到县医院复查。病员曾有美尼尔综合征,因检查时大量饮水,于当晚8时此病发作,当时治疗即恢复。但A1、A2、A3三种症状在美尼尔综合征治疗后第6天复发。
  进一步处理:B超诊断为膀胱炎II度。
  药物处理:青霉素G80万×12支 加入5%葡萄糖盐水(G.N)250毫升,环丙沙星0.2克(100毫升),维生素K11支(10毫克)加入5%葡萄糖盐水(G.N)250毫升,静滴5天。
  效果:忽好忽差,即有时有A2、A3症状,有时重,病员脸色极差,人精神萎靡,倦怠,有抑郁症状。
  请问这位病人应该怎样做进一步检查?该病员在治疗当中为何出现上述反复现象?怎样合理用药?饮食应该注意什么?是否有更好的治疗措施?
   安 徽 施春华
  
  根据您所提供的这一病例的临床表现:尿频、尿急、尿痛(尿路刺激征)和肉眼血尿,与尿路感染尤其是膀胱炎的症状十分相似。但“尿常规正常”却不太合理,是否检查或书写有误?因为急性尿路感染的病人,必定在尿沉渣的检查中会有炎症细胞白细胞或红细胞,甚至会有少量分泌蛋白,何况该患者还出现了“鲜红色的尿液”。
  确立尿路感染后,首先在用药前,要留取清洁中段尿做细菌培养,这一点十分重要。因为一旦经验用药无效,或出现了复发、再感染的情况,则要参考病原学的检查结果和药敏结果。而在用药后,因为尿中的抗生素即使在停药之后也会维持相当长的时间,将会使尿培养出现阴性的结果,不利于指导用药。
  对一般老年女性来说,初发的急性膀胱炎,80%以上以大肠杆菌为主要致病菌,只要选择一种针对大肠杆菌的药物即可,如环丙沙星、氧氟沙星、复方磺胺甲唑(SMZ-TMP)等,一般不需要两种抗生素联合。没有全身症状的,口服用药即可,但用量要足,对成人而言,环丙沙星0.2克,一日2次为佳。初发时使用青霉素一方面可造成细菌耐药,另一方面可使女性阴道中大肠杆菌数量增加,使感染不易控制。
  患者的第二、三次发病分别在停药后的“一周”和“第六天”,故这种再发作以复发的可能性大,即再发的病原菌和初发时相同。复发的原因可能是抗生素的剂量不足,用药时间不够长没有将病原菌完全消灭,也可能是细菌对抗生素已耐药,产生了耐药菌株。根据患者的情况,初发时7天和再发后16天的疗程已足够,两次再发时青霉素剂量也有所增加,仍没有获得良好的效果,说明细菌耐药的可能性大,产生的耐药菌株可能是产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的大肠杆菌或变形杆菌、克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌等。在留取清洁中段尿作细菌学检查后,可予以三代头孢如头孢曲松、头孢噻肟钠等,静脉给药3天后复查尿常规,如有好转且症状改善,可改口服如头孢克洛,每次0.25克,一日3次,随访尿常规正常后仍要继续服药,将疗程用足,一般为6周。停药后继续随访尿常规和清洁中段尿培养,每周1次,直至停药后6周。如患者经过上述处理感染仍无法控制或再次复发,则要对患者尿液作特殊细菌检查,如尿涂片找抗酸杆菌和尿结核菌的培养。因为老年妇女尿路结核菌感染的机会比年轻妇女多,且尿路结核感染时往往有十分明显的尿路刺激症状和血尿。此外还应对患者的局部和全身做更加细致的检查,包括找出阴道、会阴部、肛门等部位的感染病灶,餐后两小时血糖测定,膀胱残余尿的测定,必要时还要做膀胱镜检查等等。排除引起尿路感染的尿路和全身的复杂因素。
  尿路感染患者要多饮水、勤排尿,利用尿液对尿路的冲刷作用去除尿路中的病原菌。此外还要保持良好的精神状态、有规律的起居和适当运动,经常沐浴更衣,不穿化纤内裤。便后养成从前向后擦拭的习惯。有条件的话可在便后用温水清洁外阴和会阴部,保持尿道周围清洁。女性患者如尿路感染的发生和性生活有关,应在性生活后即刻排尿或口服一剂抗生素,如复方新诺明(SMZco)或氟哌酸,以预防感染的发生。关于尿路感染患者的饮食,并无特殊,有人建议适当食一些酸果类的食物,可增加尿液的酸度,抑制尿路病原菌的生长。
  钟一红 复旦大学附属中山医院主治医师